Mitu haiglat Eesti vajab?

Riigikontroll tegi eile avalikuks auditi, milles väidab, et 19 on igal juhul liiga palju. 10 aastat tagasi Rootsist palgatud eksperdid ütlesid, et paras oleks 13.

Ise usun, et haiglate arvu UNIVERSAALSET optimumi polegi olemas. Samamoodi pole kõigi eest võimalik vastata, mitu autot peres on optimaalne. Vastus eeldab sügavalt maailmavaatelisi eeldusi. Riigikontrolli peamine eeldus on sarnane viimastel aastatel Eesti Haigekassa ja ka Sotsiaalministeeriumi poolt väljendatud mõttega, et suurim probleem tervishoius on ressursside piiratus. Samal ajal näiteks infoühiskonna arengukava ei loetle proovikivina kulude suurenemist vaid näiteks ligipääsu tagamist kõikidele läbi parema infrastruktuuri, aga samuti IKT sektori madalat lisandväärtuse loomise võimekust. Märkusena – IKT sektori osakaal SKPst on pea 2 korda suurem tervishoiust ning kasvab samuti väga kiiresti. Ka IKT investeerimisvõime ja personali hulk on piiratud. Miks me siis tervishoius ikka ja jälle mängime null-summa mängu?

Kokkuvõttes tuleb nõustuda, et lähtudes kehtivast tervishoiupoliitikast ja –korraldusest, ei ole haiglavõrk optimaalselt korraldatud. Aga kas kõik kehtivad eeldused on ise otstarbekad, pole samuti kindel. Näiteks eeldus, et KÕIK piirkondlikus haiglas toimuv on patsiendile parem kui maakondlikus haiglas. Tervishoid elab kogu maailmas väga kiirete ja nn purustavate (disruptive) muutuste ajastul. „Vähem sedasama“ printsiip ei ole kindlasti tark eeldus, millest lähtudes investeeringuid kavandada. Pigem tuleks küsida, mida paremat saame, kui meil on 19 haiglat 5 või 13 asemel? Kaasaegne haigla maksab vähemalt 2 miljardit krooni ja investeerimisotsus tehakse vähemalt 30 aastaks. Samas suurusjärgus energeetikaotsuseid arutati parlamendis mitmeid nädalaid ...

Arutelu aitaks edasi uuele rajale ehk see, kui analüüsida tervishoiukulusid mitte administratiivsete üksuste lõikes (esmatasand vs kohalik eriarstiabi vs piirkondlik eriarstiabi jne) vaid meditsiiniliste seisundite lõikes (südamehaigused vs vähiravi jne). Ühe haigusrühma sees muutub võrreldavaks ka ennetuskulude ja tippkirurgiliste tegevuste vahel optimaalse tasakaalu leidmine – seda ei ole võimalik teha „üldiselt“ ennetust ja „üldiselt“ haiglaravi võrreldes.

Mõne haiguse puhul on otstarbekas kohalikul tasandil ravi korraldamine (näiteks kroonilised ja vähem tehnoloogilised), mõnel puhul on vajalik tihedalt lõimida regulaarne kõrgtehnoloogiline abi tippkeskustes vahepealse taastusravi või siis jälgimisega. Ka meditsiinilise kompetentsi toomisel patsiendile lähemale tasuks IKT arenguga seoses mõelda hoopis loomingulisemalt.

Usun, et see oleks ka oluliselt patsiendikesksem. Ega’s patsient soovi „haiglaravi“ ja „perearstiabi“ ja „tablettravi“, vaid ikka oma haigusele leevendust.

Sotsiaalmaksu lae positiivsed ja negatiivsed aspektid

Mitmed Eesti arvamusliidrid ja organisatsioonid on välja tulnud ideega kehtestada sotsiaalmaksule lagi. Sotsiaalmaks on Eestis sihtotstarbeline maks, mida võime nimetada ka sundkindlustuseks. Kindlustusmakse sõltub otseselt inimese maksevõimest. Kindlustusprintsiipi rõhutab ka see, et teatud elanikkonnarühmade eest maksab sotsiaalmaksu kas riik või Töötukassa teistest tuludest, näiteks lastega kodus olevate vanemate eest või töötute eest.

Arengufondi valges paberis käesoleva aasta juunis pakuti, et tööjõumakse tuleb langetada ja seda koos muudatustega tervishoiu ja pensionisüsteemi rahastamisega. Selleks, et meelitada Eestisse kõrgepalgalisi spetsialiste välismaalt, peaks nende sotsiaalmaksul lagi peal olema. Ka OECD poolt käesoleva aasta suvel koostatud raport Eesti kohta toob välja, et Eestis on tööjõumaksud võrdlemisi kõrged.

Tõepoolest – Eesti ei ole madalate tööjõumaksude maa. Eesti keskmine maksude osakaal tööjõukulust (Eurostati nn implicit tax rate) oli 2007. aastal 33.8%. See on praktiliselt sama, mis EU-27 riikide aritmeetiline keskmine 34.4%.



Tark Eesti pakkus välja, et sotsiaalmaksu lagi võiks olla ligikaudu kahekordne keskmine palk (250 000 krooni aastas). Rahvusvaheline kogemus sotsiaalmaksu laega on väga mitmekesine. Osadel riikidel see on, osadel mitte. Kuid sotsiaalkindlustussüsteemid riikides on erinevad, samuti pikaajalised maksupoliitika eesmärgid ning ühiskondlikud valupunktid. Seega tuleb esialgu läheneda küsimusele puhtalt Eesti vaatevinklist.

Millised oleksid siis sotsiaalmaksu lae võimalikud mõjud:

Esimene mõju on lühiajaline kaotus sotsiaalmaksu tulus. Näiteks kui kehtestada sotsiaalmaksulagi palgale, mis on kaks keskmist palka, siis väheneks sotsiaalmaksu laekumine ligi 8 protsendi võrra (nt ligi 2,3 miljardit krooni 2007. aastal). Tööandja jaoks tähendab see keskmiselt 9-protsendilist tööjõukulude vähenemist nende töötajate osas, keda lagi puudutab. Võimalikku tööjõu nõudluse elastsust kasutades tähendab see, et nende kõrgepalgaliste töötajate hõive kasvab umbes 1600 inimese võrra. Võttes aluseks nende poolt teenitava palga, makstavad maksud ning tööandja kasumi, toob selline hõive kasv kaasa 0,6 miljardit krooni majanduslikku lisandväärtust (SKP). Selline lihtne tulu-kulu analüüs näitab, et vähemalt lühiajaliselt ei ole sotsiaalmaksulae näol tegemist tasuva ettevõtmisega ei riigieelarve ega sotsiaalkindlustuse jaoks.



Kõrgemad laed (kolmekordne ja neljakordne keskmine palk) vähendavad sotsiaalmaksulaekumist vähem, aga suurendavad ka hõivet absoluutarvudes vähem, kuna tööjõukulude vähenemine on erinevate lagede puhul suhtarvuna praktiliselt sama. Seega on kõrgematel sotsiaalmaksulagedel hõive tõstmise kaudu ka väiksem majanduslik lisandväärtus (vastavalt 0,3 ja 0,2 miljardit krooni aastas).

Siiski tasub kaaluda ka sellise poliitika pikemaajalisi positiivseid efekte. Nimelt, sotsiaalmaksulagi soodustab kõrgemapalgalisi töökohti, mis iseenesest on igati tervitatav. Küsimus aga tekib, milline on sellise poliitika mastaap? Arvutused näitavad, et kolmest hinnatud laest madalaima mõju kogu tööjõukulude vähenemisele on 2% ja kõrgemate lagede puhul vastavalt 1% ja 0,6%. Samas oleme me kogenud viimastel aastatel nominaalset palgatõusu, mis küündib üle 20% (2007). Lisaks on palgad võimelised ka üsna järsult kukkuma. On küsitav, kas sotsiaalmaksulagi säärase palkade volatiilsuse juures üldse poliitikainstrumendina olulist mõju avaldab.

Pikaajaliste positiivsete efektide alla võib lugeda ka käitumuslikke muutusi. Välja võib tuua kaks peamist: ettevõtjad ei pea hakkama enam palgatulu võtma välja dividendidena ning mingil määral võib see vähendada ka varimajanduse osakaalu nn ümbrikupalkade maksmise vähenemise näol. Kuid kaasnevad ka administratiivsed probleemid – tuleb hakata eraldi skeeme mõtlema inimeste jaoks, kellel on mitu tööandjat või kes töötavad töövõtulepinguga või kes tegelevad veel ise ettevõtlusega.

Sotsiaalmaksulae kehtestamine nõuab ka ümberkorraldust sotsiaalsektori rahastamises, kuna tervishoiu ja pensionide raha väheneb koheselt. Lisaks muutub sotsiaalmaksule tuginevate hüvitiste suurus (nt haigushüvitised, pensionid, vanemahüvitis). Et sotsiaalteenuste pakkumises ei tekiks stagnatsiooni, tuleb sinna suunata lisavahendeid.

Ei tohi ka ära unustada, et maksusüsteemi üks eesmärke ongi tulude ümberjaotus. Sotsiaalmaksu lagi muudab süsteemi regressiivsemaks, st jõukamad hakkavad vähem maksu maksma. Kui soovime senist progressiivsuse taset säilitada peaks paralleelselt muutma näiteks tulumaksu progressiivseks, kehtestama varandusemaksu (nt automaksu või kinnisvaramaksu) või mõne muu progressiivse maksu.

Põhisõnumid:
- Tasub kaalumist – lühiajaline negatiivne efekt sotsiaalmaksu laekumisele, pikaajaliselt signaal, et Eesti soodustab kõrgepalgalisi töökohti, mõju olulisus aga vajab lähemat uurimist
- Sotsiaalmaksust sõltuvate valdkondade rahastamist tuleks mitmekesistada, nt pensionide või tervishoiu valdkonda raha suunamisega muudest maksuallikatest
- Senise maksusüsteemi progressiivsuse säilitamiseks kaaluda teiste sissetulekust või tarbimises sõltuvate maksude sisseseadmist. Kokkuvõttes vähendame tööjõukulu.

Ettevõtluse elavdamise tugipakett – on või ei ole?

Septembri lõpus tekkis sõnavahetus Kadri Simsoni (Keskerakond) ja Juhan Partsi vahel (IRL). Kadri Simson heitis valitsusele ette, et kevadel lubatud 6,1 miljardi krooni suurust majanduse elavdamise programmi pole käivitatud. Majandus- ja kommunikatsiooniminister Juhan Parts kinnitas, et 6,1 miljardi krooni suurune tugipakett ettevõtjatele on tänaseks avatud ja 3,3 miljardi eest toetusotsuseid tehtud.

Iseenesest tundub veider väidelda teema üle, mis on pealtnäha väga lihtsalt faktidega tõestatav. Ja fakt on ju see, et ettevõtted saavad uusi toetusmeetmeid taotleda. Tugipakett on ettevõtetele avatud ja eksportivad ettevõtted saavad taotleda erinevaid laenu- ja käenduse tooteid. Tõsi küll, kui täpsemalt uurida, siis ilmneb, et riigipoolne panus tugipaketti on 1,7 miljardit ja 6,1 miljardit on tugipakett alles koos pankade täiendavate laenudega (vt täpsemalt Majandus- ja Kommunikatsiooniministeeriumi (MKM) vastavat memo).

Tuleb veel täiendada, et uute toetusmeetmete kiire käivitamise nimel vähendati teiste ettevõtluse toetusmeetmete eelarveid ligikaudu 1,2 miljardi ulatuses (vt seesama memo). Põhimõtteliselt vähendati tagastamatute toetuste eelarveid (nt tehnoloogiainvesteeringute, eksporditurunduse, ühisturunduse, välismessidel käimise, teadus- ja arendustegevuse, klastrite arendamise ja ettevõtlusinkubatsiooni, erinevate turismialaste tegevuste jms toetamist) ja loodi uued laenu-, käenduse ja garantiimeetmed, mida tutvustati uue majanduse elavdamise tugipaketina.

MKM loodab küll vähendatud meetmete eelarved taastada, küsides Euroopa Liidu struktuuritoetuste ümbervaatamise käigus ettevõtlusmeetmetele raha juurde. MKM tegi ettepaneku teiste valdkondade (nt sotsiaalvaldkond, keskkond jne) eelarveid solidaarselt vähenda. Praeguseks pole vastavaid otsuseid veel lõplikult tehtud. Seniks ei saa ka väita, et kokkuvõttes oleks riigipoolne tugi ettevõtetele oleks mastaapselt suurenenud, täiendav tugi jääb tõesti 400-500 miljoni krooni kanti, mida Simson ka mainis. Uus tugipakett on olemas, kuid varasemast olulisemalt suuremat tuge see praeguse seisuga ettevõtetele veel ei anna.

Tallinna kodude maamaksuvabastus - palju kära ja kõhutundel rehkendusi?

Nii IRL kui ka Reformierakond on oma valimislubadustena välja käinud idee kaotada Tallinnas maamaks kodudelt. Põhjendused on suhteliselt sarnased kummalgi erakonnal. Reformierakond põhjendab maamaksust vabastamist selliselt: „Kriisi leevendamiseks vähendame Teie kommunaalkulusid ja maksukoormust“. IRL põhjendab maamaksust vabastamist tallinlaste toimetuleku parandamisega.

Teadupärast määrab maamaksu suuruse kohaliku omavalitsuse volikogu igal aastal. Paar aastat tagasi oli Tallinnas maamaksu üle elav poliitiline arutelu. Nimelt alates 2008.aastast otsustas Tallinna linnavolikogu Keskerakonna juhtimisel tõsta linnas oluliselt maamaksu. uSelle otsuse mõjul suurenesid Tallinna linna tulud maamaksult 2,5 korda (129-lt 320 miljoni kroonini), mis oli ligi 15 korda suurem kasv kui linna kogueelarve tõus. Maamaksu tõstes linnavolikogu (KE juhtimisel) võttis vastu ka otsuse, mille kohaselt said pensionärid taotleda maamaksutõusu hüvitamist.

Paljudes kohalikes omavalitsustes on maamaksumäärad juba maksimumilähedal. Tallinna linna maamaksumäär oli aastatel 2002-2007 0,6%, seega maamaksu osakaal linna eelarves perioodi jooksul vähenes. Maamaksu tõstmine majanduslikust loogikast lähtuvalt, on seega põhjendatud. Iseküsimus on, kas maamaksu tõstmine nii järsult oli parim lahendus.

Tõenäoliselt eelnimetatud valimislubaduse õiguslikku poole ettevalmistusena (muud selgitust on raske leida) võeti IRL’i, Reformierakonna ja SDE ettepanekul Riigikogus vastu muudatus maamaksuseaduses selle aasta juunis, mis andis kohalikele omavalitsustele võimaluse (mitte kohustuse) vabastada kodu aluseks olev maa maamaksust. Samateemaline arutelu Riigikogus peegeldab toona kujunenud vastuseisu koalitsiooni ja Keskerakonna vahel, kes seda ei toetanud ning tegi ettepaneku kompenseerida väiksema laekumise riigieelarvest. Viimane ettepanek muidugi läbi ei läinud ja arutelu tulemusena tekkis eelnõusse täiendus, mis selgelt ütleb, et otsusest tekkivat eelarvetulude vähenemist ei hüvitata riigieelarvest.

Reformierakond on kodude maamaksuvabastuse lubaduse puhul varem märkinud, et see tähendaks ca 200 mln krooni linnakassasse vähem raha. See on linnaeelarves märkimisväärne summa, mille eest saaks olulisi teenuseid finantseerida. Kuna nende valimiste ajal on palju räägitud ja võrdlusi toodud lasteaedadega, siis selles kontekstis tähendab 200 mln krooni ca 25% 2009. aasta lasteaedade rahastamisest Tallinnas. Muidugi ei tähenda see, et üks või teine linnavalitsus kavatseb auku lasteaedade arvelt täita – näide on lihtsalt suurusjärgu illustreerimiseks toodud. Reformierakond on lubanud tekkivat eelarveauku täita kolmest allikast: propagandakulude vähendamine, ametnike palkade vähendamine ja euroraha.

Eurorahast ei saa seda auku päris täita, sest suuremad eurorahast finantseeritavad projektid on konkreetsete tegevuste jaoks (nt teedeehitus) ning seda raha ei saa muuks otstarbeks kasutada. Mingil määral saab kahe esimesena nimetatud tegevuse pealt kokku hoida kindlasti, kuid 200 miljonilist auku see suure tõenäosusega ära ei kata. Näiteks peaks 200-miljonilise augu täitmiseks vähendama Tallinna LV palgakulusid rohkem kui 10% võrra.
Küll aga tuleb tunnustada, et RE on vähemasti mõelnud ja ideid pakkunud, kuidas puuduvat summat katta. IRLi puhul avalikust inforuumist sellelaadseid mõtteid ei õnnestunud leida.

Kõrvalmärkusena olgu lisatud, et arvamused kodude maamaksuvabastuse mõjust linna eelarvele kõiguvad erakonniti pea kaks korda – Urmas Reinsalu on Riigikogus väitnud, et summa on alla 100 mln krooni ja Toomas Vitsut hinnanud mõju 220 mln kr peale. Hiljuti Eesti Päevalehe küsimise peale esitati jälle uued arvutused.

PRAXIS valitsuskabineti nõupidamisel

Rõõmuga täiendan nende auväärsete praxislaste ridu, kes on saanud võimaluse näost näkku nõustada meie valitsust otsuste tegemisel. Selle nädala valitsuskabineti nõupidamisel oli ühe teemana jutuks perepoliitika. Seal saingi võimaluse tutvustada PRAXISe uuringuid ja nendest tulenevaid järeldusi. Kesksel kohal olid analüüsid, mis käsitlesid peredele suunatud rahaliste toetuste efektiivsust vaesuse leevendamisel (Alari ja minu üks varasem uuring) ning Marre, Ene-Margiti ja minu värske uuring vanemahüvitise mõjust tulude jaotusele, sündimusele ning lapsevanemate tööturukäitumisele.

Ettekandes pakkusin välja ka võimalikud tulevikustsenaariumid perede rahaliste toetuste suundumusest:
I Kehva koka kompott (ehk Tootsi peenar)
II Askeetlik anoreksia
III Sportlikult sale
IV Suurejooneline skandinaavia

Aitäh Laurile ja Marrele algidee ja inspiratsiooni eest.

Pikemalt tuleb tutvustatud uuringutest ning perepoliitika rahalistest toetustest juttu 7. aprillil PRAXISe mõttehommikul.

Eraravikindlustuse paratamatusest ja vajalikkusest

Keerulistest asjadest lihtsalt kõnelemine on suur kunst. Proovin ikkagi.
Hiljuti juhtus taas, et Äripäeva/Meditsiiniuudiste toimetuse soov ilmtingimata erakindlustuses Eesti tervishoiusüsteemi rahastamise päästerõngast näha, sai eksitavalt palju kiitust minu poolt.
Mulle näib (ja heal meelel kuulaks vastupidiseid seisukohti, sest nii võiks saada targemaks), et Eesti tervishoiusüsteemi jaoks on saabunud hetk, kus võetud kohustusi (elanikele lubatud universaalselt tervishoiuteenuste taset) ei ole võimalik senisel viisil rahastada, ilma et kannatakse kättesaadavus või kvaliteet (või mõlemad). Seega ei ole enam võimalik vältida vastamast küsimusele, kust peaks tulema lisaraha.

Hetkel valitsev majandusseis koos võimukoalitsiooni võimalike kombinatsioonide ning erakondade puuduv tervishoiupoliitiline visioon ei luba uskuda, et lähiajal olulisel määral täiendavat maksuraha tervishoidu hakataks suunama. Sestap usun jätkuvalt erakindlustuse võimaluste üle arutlemise mõttekusse, aga mitte ilmtingimata selle "paremusse" avaliku rahastamise ees. Niisiis, olgu siinkohal ümber lükatud ekslik tõlgendus erakindlustuse "paratamatusest" kui tõend selle sisulisest eelisest või "hädavajadusest".

Nende kahe lähenemisviisi võrdlust parem-halvem skaalal on ei olegi võimalik teostada, sest tegemist on maailmavaatelise erinevusega sotsiaalsest õiglusest (vt ka U Reinhardti ettekannet WHO ministrite konverentsil Tallinnas 2008.a juunis). Mulle tundub, et kõige halvem tulemus oleks mitte-teadlik "valik" solidaarse ala-rahastamise ja kontrollimatu ebavõrdsuse kasvu poolt ehk nn Läti versioon, kus tervishoiu avaliku sektori poolse mitte-panustamise tõttu tuleb otse erasektoril (sh elanikelt) lisaks panustada ligi 50% tervishoiu kogukuludest (Eestis on see ca 22%). Samas pole erakindlustust peamiselt turu väiksuse ja ebaselge õigusruumi tõttu tekkinud, mistõttu pole tulemusega rahul õieti mitte keegi.

Siit püstitaksingi küsimuse, kas Eesti elanikud eelistaksid avaliku sektori kaudu alarahastatud tervishoiusüsteemi täiendamist reguleerimata ja nõrk eratervisekindlustus koos suure otse taskust makstud osaga või läbimõeldud ja selge eesmärgiga arendatud eratervisekindlustusega. Teatud määral ebavõrdsust esineb mõlemal juhul paratamatult, kuid teisel juhul on seda võimalik paremini ennustada. Kusjuures ma ei välistaks ka kolmandat varianti, kus ebavõrdsuse vältimiseks tekib tervishoiuteenuste Euroopaliku taseme säilitamiseks valmisolek senisest enam maksu maksta.
(Täpsustusena olgu öeldud, et sotsiaalmaksu tõstmist ei saa otstarbekaks pidada, pigem võiks arutada muudest maksudest kogutud osa ümberjagamisest tervisehoiusüsteemi tarbeks. Aga see on eraldi teema ja jäägu teiseks korraks)

Eile nägin ma Eestimaad - Jõhvis

14. novembril pidas Ida-Viru Keskhaigla oma 5. sünnipäeva. Jättes kõrvale traditsioonilise peokirjelduse (mis, muuseas, saaks piisavalt värvikas), tahan väljendada oma siirast ja rõõmsat imestust selle üle, mida on võimalik teha äärmiselt keerulistes ja suhteliselt ebavõrdsetes oludes suure tahtmise ja eneseusuga.

Mõned aastat tagasi oli Ida-Virumaa kant, kus suur osa arstidest oli oma hariduse saanud Peipsi järvest ida pool ning polnud sisuliselt kunagi külastanud Eestimaiseid täienduskoolitusi. Endisaegsete ravimise ja ravi korraldamise põhimõtete kõrval olid väsinud ka hooned, kus meditsiiniabi osutati.

Parafraseerides ütlust, mille kohaselt patsient teinekord paraneb vaatamata ravile, võiks öelda, et ka Ida-Viru Keskhaigla on elus, vaatamata riiklikule tervishoiu investeerimispoliitikale. Selle kohaselt on viimasel ajal raha suundunud efektiivsuse taotluses suurtesse piiirkondlikesse haiglatesse või siis poliitiliste vigurite abil näiteks Pärnu haiglasse (mõned näited on veel). Tallinna (kesk)haiglad jõudsid vajaliku raha kokku saada kinnisvarabuumi harjal kinnistuid müües.

Aga Ida-Virus on riistad korralikud, personali haritakse ja jutt tundub igati mõistlik.

Nagu ülaolevalt pildilt näha, on kesk-ja piirkondlike haiglate võime ise oma arenguks vajalikke investeeriunguid rahastada ('ise rahastada' tähendab haigekassast ravimise eest raha teenides) pehmelt öeldes tagasihoidlik. Kõige nutusem tundubki seis Jõhvis ja Kohtla-Järvel tegutseva Ida-Viru Keskhaiglaga.

Vahemärkusena - Praxise poolt 2006.a haiglajuhtide seas läbi viidud uuringu põhjal võib Eestis läbi viidud haiglareformi lugeda Ida-Euroopa üheks edukamaks (kui efektiivsuse mõõdupuu järgi seda hinnata), kuid põhiline puudujääk seisneb just tulemata jäänud investeeringutes (mis tõenäoliselt kõige lähemas tulevikus poliitikutele hirmsat peavalu hakkavad valmistama).

Ilma väga sügava analüüsita (mida siiski võiks millalgi teha) julgen küll arvata, et üks võimalus (paljudest) Kirde-Eesti elanikele oma riigi väärtust tõestada, oleks kaasaegsetes tingimustes avalike teenuste osutamise võimaldamine.

Miks mitte ei võiks tervishoiuteenus olla üks Eesti kõrge lisandväärtusega teenusemajanduse ekspordiartikkel turuga Venemaal. Potentsiaali selleks tundub küll.

Tagantjärgi siis veel siiralt palju õnne ja omalt poolt julgustav sõna kõigile, kes sealkandis arstiabi peaksid vajama - täitsa tõsine haigemaja (kus isegi professorid teinekord visiite käivad tegemas)

Hiiliv tervishoiureform

PRAXIS koos (tookord veel) Maailmapanga eksperdi Maris Jessega püüdis aasta tagasi (ja 1 kuu enne parlamendivalimisi) ennustada, millised võiksid olla parteide tervishoiupoliitilised sammud võimu juurde saades (vt EPL artikkel 20.02.2007). Reformierakonna platvormi lugedes esitasime retoorilise küsimuse, kas ehk pole tegemist varjatud kujul erakindlustusele turu loomise plaaniga?
Täna julgen veelgi kindlamalt ennustada, et 2008.a on pöördeline: Reformierakonna juhtimisel algab uus etapp Eesti tervishoiu ajaloos. Seda iseloomustab inimeste isiklike tervishoiukulutuste oluline kasv ning erakindlustuse oluliselt suurem roll. Tegelikult on vastavasuunaline trend püsinud kogu käesoleva sajandi jooksul (vt joonis; allikas: Sots. min. "Tervishoiu kogukulud Eestis 1999-2006"). 2008.a teeb eriliseks see, et seni suutis avalik sektor (Sotsmin ja haigekassa) kasvava nõudlusega kaasa joosta tohutu suure majanduskasvu arvel.

Kuna 2008.a tuleb väga keeruline ja maailmamajanduse viimase poolsajandi ähvardavaim seis ei luba olulist kergendust ka järgnevatel aastatel, on väga raske uskuda, et järsult suudetakse suurendada avaliku sektori kulutusi tervishoiule, et vastata ühelt poolt arstide-õdede palganõudmistele ning elanike suurenevatele ootustele. See peaks siis tulema teiste sektorite arvelt.
Samasse jadasse sobib suurepäraselt hiljutine uudis Tallinnas avatud vähiravi erakliiniku kohta ning Arstide Liidu avalduse tervishoiu riikliku rahastamise aeglase kasvu kohta viimase sotsiaalministriga kohtumise järgselt. Kusagilt jooksis läbi ka eratervisekindlustuse kohta optimistlik mõte, et oodatakse suurt kasvu.
Mida tähendab see lihtinimese jaoks? Tüüpiliselt kasvatab erakindlustus üldisi tervishoiukulusid (s.t. tõuseb TH-kulutuste osakaal SKPst), kuid seda peamiselt jõukamate inimeste paranenud teenuse kättesaadavuse ja mugavuse arvel. Meditsiinilises mõttes (rohkem tervemaid inimesi) või üldise kättesaadavuse probleeme (järjekorrad, üldine ravimite kättesaadavus) erakindlustus ei lahenda.
Lõpetuseks tahaks öelda, et toimuv ei pea ilmtingimata olema halb. Kogu maailmas on tervishoiu rahastamine jõudnud seisu, kui kõike meditsiini poolt pakutavat ei suudeta (ja poleks ilmselt ka mõistlik) kõikidele ühtemoodi pakkuda. Seega tuleb leida mehanismid, kuidas ühisest katlast tasutud arstiabi kombineerida isikliku vastutuse ja eelistustega. Muret valmistab ainult see, et tervishoiureform toimub Eestis varjatult ja ilma avaliku debatita. Siinkohal pole isegi vahet, kas seda tehakse teadlikult või siis teadmatusest, sest ettepanekut tervishoiu rahastamise tulevikuga aktiivsemaks tegelemiseks on otsustajatele korduvalt tehtud. kasvõi alates PRAXISe poolt 2005.a avaldatud uuringust tervishoiu rahastamise jätkusuutlikkuse kohta.

Tervishoiu rahastamine muutumas regressiivsemaks

Inimesed panustavad oma raha Eesti tervishoidu läbi kolme kanali. Töötajad maksavad sotsiaalmaksu, millest kindel osa läheb otse Haigekassasse. Teistest maksudest - tulumaks, käibemaks, aktsiisid, maamaks - finantseeritakse osasid tervishoiuteenuseid läbi ministeeriumite eelarvete (nt kiirabi) ja kohalike omavalitsuste eelarvete (nt perearstide toetamine). Ning viimaks maksavad leibkonnad veel otse oma rahakotist (nt hambaravi, ravimid, eraarstid).

Aasta viimastel päevadel tuli välja Sotsiaalministeeriumist uudis, et 2006. aastal olid era- ja avaliku sektori kogukulud Eesti tervishoiule kokku ligi 10,5 miljardit krooni - kasv võrreldes 2005. aastaga ligi 19%. Oluline on märkida, et erasektori panus kasvas suhteliselt kiiremini kui avaliku sektori panus (kasv 32% versus 14%).

Kuid et nominaalne majanduskasv oli samuti väga kiire, siis jäid kulutused protsendina SKPst samuti muutumatuks - 5,0% SKPst. See jääb kaugele maha Euroopa Liidu keskmisest, mis on ligi 8.8%, ja Eesti Arstide Liidu soovitud eesmärgist 6.5%.


Maksude osa vähenemine ja leibkondade omaosaluse kasv on kaasa toonud selle, et viimastel aastatel on tervishoiu rahastamise progressiivsus vähenenud ning on praeguseks praktiliselt neutraalne.


See tähendab, et ühiskonnas tervikuna panustavad leibkonnad keskmiselt võrdselt tervishoiu rahastamisse võrreldes endi maksude-eelse sissetulekuga. Kõrgepalgalised maksavad oma sissetulekust suurema osa sotsiaalmaksu, vaesemad inimesed maksavad suhteliselt rohkem omaosalust.

Algaval aastal võib oodata uue hooga diskussiooni tervishoiu rahastamise suurendamise üle. Kui leibkondade omaosalust ja sotsiaalmaksu ei tõsteta vaid püütakse suurendada täiendavat finantseerimist riigieelarvest, siis paradoksaalsel kombel muutub süsteem siiski veelgi regressiivsemaks ehk madalama sissetulekuga inimeste panus tervishoiu rahastamisse kasvab suhteliselt enam, sest maksureformide tulemusena on riigieelarve tuludes vähenemas progressiivne tulumaks ja kasvab regressiivsete kaudsete maksude osa (käibemaks, aktsiisid).

Tervishoiukulud SKPst – kas streikimist väärt indikaator?

Tervishoiu kogukulude osakaal SKPst on kõige üldisem näitaja, mille abil jälgitakse tervishoiu rahastamise arengut riigis ning võrreldakse ka riike omavahel. Tervishoiu kogukulude osakaal SKPst iseloomustab, kui suure osa ühe aasta jooksul ühiskonna poolt loodud kogurikkusest kulutab ühiskond tervishoiule. Võime ka öelda, et kui suur osa ühiskonna ressursse suunatakse aasta jooksul tervishoiuteenuste pakkujatele – arstidele, õdedele, ravimifirmadele, haiglate remontimisele jne.

Eesti Arstide Liit on esitanud pöördumise, et valitsus peaks suurendama raha Eesti tervishoius, tõstes tervishoiu kogukulude osakaalu 2010. aastaks 6,5 protsendini viimati teada olevalt 5,0 protsendilt (2005. aasta uuendatud andmed). Väidetavalt on sellega põhimõtteliselt nõustunud ka sotsiaalminister 17.10.2007 Riigikogu sotsiaalkomisjoni istungil esinedes ehkki sotsiaalministeeriumi kodulehekülg sellest vaikib.

Kas lisaraha muutub automaatselt arstide-õdede kõrgemaks palgaks või hoopis suurendataks selle eest osutatavate teenuste hulka ilma olulise palgatõusuta, sõltub Sotsiaalministeeriumi, haiglate ja tervishoiutöötajate esindusorganisatsioonide omavahelisest läbirääkimisjõust. Arvata võib, et lisaraha tekkides on tervishoiutöötajate streigi- ja emigreerumisähvardused piisavad selleks, et raha kulub suures osas palkade tõstmiseks.

Siiski oleks praktilisem Eesti Arstide Liidul seada valitsusega läbirääkimisel mitte eesmärgiks niivõrd tervishoiu kogukulud, vaid just avaliku sektori kulutused tervishoiu rahastamisel (Haigekassa ja muu riigieelarve osa). Avaliku sektori kulutused moodustavad tervishoiukuludest kokku ligikaudu kolmveerandi. Ülejäänud tervishoiukuludest moodustavad enamuse inimeste endi otsesed maksed tervishoiuteenuste ja -toodete eest, nt hambaravi, kulutused ravimitele, eriarsti visiiditasud jne, mida ei mõjuta üksnes valitsus.

Näiteks võiks nõuda avaliku sektori tervishoiukulude tõstmist praeguselt 3,8 protsendilt SKPst (2005. aastal) 5,0 protsendini aastaks 2010.

Samas tuleb aru anda, et avaliku sektori poolt ümberjaotatav rahahulk on piiratud laekuvate maksudega. Selleks, et tõsta avaliku sektori tervishoiukulusid soovitud tasemele, on võimalik kas jagada olemasolevat raha ümber avaliku sektori sees või tõsta makse.

Sotsiaalministeeriumi statistika kohaselt on viimastel aastatel tervishoiukulud moodustanud avaliku sektori kogukuludest ligikaudu 11-12%. Ligikaudne arvutus näitab, et Eesti Arstide Liidu soovi rahuldamiseks oleks vaja, et osakaaluks oleks 16%. See on võrreldav sellega, et riik loobuks kulutustest keskkonnakaitsele või vähendaks hariduse rahastamist ligi kolmandiku võrra.

Kui nõudmise eesmärk on suurendada tervishoiu osakaalu avaliku sektori prioriteedina, siis võiks kaaluda ka seda ka välja öelda. Näiteks võiks nõuda, et tervishoiukulude osakaal avaliku sektori kogukuludes peaks suurenema 12%lt (aastal 2005) 16%ni aastaks 2010.
Alternatiiv on rahastamise suurendamiseks nõuda sotsiaalmaksu ravikindlustuse osa tõusu näiteks 13%lt 17%ni, kuid siis tuleb arvestada, et see kiirendaks vähemalt lühiajaliselt tööjõukulude kasvu ja pikaajaliselt vähendaks inimeste netopalka.

Viimaks tasub mainida, et tervishoiu kogukulude osakaal sisemajanduse koguproduktist ei ole väga hea poliitikaindikaator ka seetõttu, et selle avaldamisega kaasneb pikk viitaeg ning samuti on toimunud sagedased SKP tagantjärgi korrigeerimised, mistõttu tervishoiukulude osakaal SKPs on muutunud.

Näiteks praegu, kui võeti vastu 2008. aasta riigieelarve ning arutatakse tervishoiu rahastamist aastani 2010, on meil ametlikult teada alles 2005. aasta tervishoiu kogukulud. Selle aasta märtsis avaldatud info kohaselt olid need 5,1% SKPst, kuid seoses SKP korrigeerimisega sügisel on 2005. aasta näitaja praeguseks langenud 5,0%ni. 2006. aasta andmed peaksid avaldatama alles detsembri viimastel päevadel. Niisuguse puuduliku info tingimustes on erinevatel osapooltel raske läbi rääkida, kui kaugel ollakse praegu, 2007. aasta lõpus, eesmärktasemest ja kas 6,5% SKPst on üldse reaalselt saavutatav mõne aastaga. Seetõttu tasuks võtta läbirääkimiste objektiks lisaks mõni operatiivsem ja täpsem indikaator nagu näiteks tervishoiukulude osakaal avaliku sektori kogukulutustes.

Artikkel ilmus ajalehes "Meditsiiniuudised", 18.dets 2007

Lahkunud ministri lubadus

Tallinna pressiteenistuse teatel (Äripäev) on Tallinna haiglate nõukogud arutlenud Tallinna tervishoiu arengukava ning linnahaiglate tuleviku teemal. Arutluse võtab kokku pressiteate järgmine lõik "Lepiti kokku, et sotsiaalministri lubatud Euroopa Liidu struktuurfondide 300 miljoni kroonine toetus jaguneb Lääne-Tallinna Keskhaigla Meremeeste haigla juurdeehituse ja Laste Vaimse Tervise Keskuse vahel. Meremeeste haigla juurdeehitus võimaldab tsentraliseerida aktiivravi ning laiendada AIDSi haigete osakonda. Ida-Tallinna Keskhaigla keskendub hooldus- ja taastusravi laiendamisele Magdaleena korpuses oma vahenditega."

Teadmata arengukava täpset sisu võib uudislausetest välja lugeda järgmist:
1. Sotsiaalminister on juba ette ära jaganud struktuurfondide raha (kokku ca 2,1 miljardit krooni), millest 300 miljonit peaks minema linnahaiglatele, kuigi seni ei ole veel isegi teada, kas ja kui palju seda raha Euroopast ikkagi tuleb. Lisaks sellele eeldab "Euroopa raha" jagamine avaliku konkursi läbiviimist, kus kõigil haiglavõrgu arengukava haiglatel on võrdsed võimalused lähtudes riigi poolt kehtestatud mängureeglitest. Seni ei ole neid mängureegleid paberil olemas.

2. "Euroopa rahaga" plaanitakse ehitada Lääne-Tallinna Keskhaigla Meremeeste korpusele juurdeehitus, sest selle haigla kui terviku tulevik seisneb võimekuses koondada kogu statsionaarne arstiabi Paldiski maanteele. Kui seda ei juhtu, siis tõenäoliselt süüakse haigla palakeste haaval ülejäänud kahe Tallinnas asuva haigla poolt ära... Ida-Tallinna Keskhaigla peab aga oma vahenditega hakkama saama hooldus- ja taastusravi laiendamisega, kuigi tegelikult on ka seal planeeritud investeerida senise keskhaigla kompleksi arendamisse juurdeehituste näol.

Missugused on põhjendused, et üks haigla saab praktiliselt kogu toetuse omale? Pealegi on hooldus- ja taastusravi majanduslik kasumlikkus (peaaegu) pöördvõrdelises sõltuvuses tehtavate investeeringutega ehk siis ühe haigla majanduslik olukord võib oluliselt halveneda. Pikemas perspektiivis võib olla tegemist juhtumiga, kus nõrgema liigiesindaja päästmiseks mõeldud tegevus lõpeb mõlema surmaga (majanduslikus mõttes siis linnahaiglate "pankrotiga").
Vähesele informatsioonile toetudes võib teha vähemalt ühe järelduse - raha ei liigu Tallinna linna tervishoius lähtudes meditsiinilisest otstarbekusest ja patsiendisõbralikkusest, vaid põhineb tõenäoliselt poliitilistel kokkulepetel, mille elluviimine sõltub valimistulemustest.

Kuna valimised on selleks korraks läbi ja valitsuskoalitsioonis linnavõimuerakond puudub, siis jääb üle loota, et ühel haigla juhtidest jätkub veel mõneks ajaks jõudu võidelda õigete asjade eest ning et uus minister ütleks selge EI eelmise ministri JAH-lubadustele, mis ei põhinenud Eesti tervishoiusüsteemi jätkusuutlikkuse tagamise ja osapoolte võrdse kohtlemise printsiipidel.

Tervishoid koalitsioonilepingus

Lähtudes PRAXISe poolt tehtud valimisprogrammide poliitikaanalüüsist ning seni toimunud läbirääkimiste kulust (jõujoontest) julgen välja pakkuda omapoolsed ideaalsed(?) koalitsioonilepingu punktid. Erakondade suureks eesmärgiks peaks saama "Eesti inimese kvaliteetse eluea pikenemine" ning selle saavutamisel viiakse ellu järgmised tegevused suuremate valdkondade kaupa (lisatud autori põhikommentaarid sulgudes).

Tervishoiu rahastamine ja areng
1. Eraldatakse töövõimetushüvitiste maksmine Haigekassa tänastest kohustustest, sest "nii jääb rohkem raha inimeste ravimiseks".
Alternatiivne valik: viiakse üldarstiabi rahastamine riigieelarvesse, kuid sellise eesmärgi seadmine tuleb kõne alla küll vist ainult siis, kui SDE võtab selle lubaduse nimel sotsiaalministri kohustused enda kanda. Loodan, et praegu kõnelusi pidavad erakonnad ei lisa koalitsioonileppesse neid 3 miljardit krooni, mis tulevad Euroopa Liidu struktuurfondidest Eesti haiglate ja muude väiksemate tervishoiulülide toetuseks, sest see otsus on juba ära tehtud ning lisaväärtust saab uus valitsus luua ainult selle raha mõistliku kasutamise eest hea seistes.
2. Kehtestatakse kulupõhised tervishoiuteenuste hinnad, mis sisaldavad teenuse osutamiseks vajalikke kulusid. (Võiks ju mõelda ka palgalepetele viitamist, aga see on niikuinii viitsütikuga pomm, mille kahjutustamise senine valitsus lahkesti sündivale võimuorganile pärandab.)
3. Kiirendatakse infotehnoloogiliste lahenduste (digiregistratuur, digilugu, digiretsept, ühiskasutuses pildipank, haigusregistrid jne) kasutuselevõttu. (e-tervisesüsteemi arendamine saab uue hoo ning infosüsteemi täismahus rakendamine peidab tõesti endas ka võimalusi efektiivsuse parandamiseks tervishoius.)

Tervislikud eluviisid ja haiguste ennetamine
3. Algatatakse täiendavad ennetusprogrammid südame- ja vähihaiguste ennetamiseks.
Alternatiivne valik: On räägitud ka traumade ja vaimse tervise ennetusprogrammidest, kuid teadlikkus selles vallas on veel veidi madal ning saabuv õnnetunne varjutab vere ja musta masenduse.
4. Pööratakse suurt tähelepanu tervislikule toitumisele koolides ja teistes lasteasutustes.
5. Laste tervise nimel hakatakse nõudma õpi-ja töökeskkonna tervisenõuete täitmist. (Need kaks punkti harmoneeruvad seniste kokkulepete pere-, laste- ja haridussõbralikkusega ning on vägagi olulised tegurid rahva tervise paranemise seisukohast).
6. Töötatakse välja riiklik alkoholipoliitika. Eesmärgiks võetakse alkoholitarbimise vähendamine, mis saavutatakse jaekaubanduses öise alkoholimüügi keelustamise ja alkoholireklaami piiramisega.

Rahalised hüvitised
7. Laiendatakse vanaduspensionäridele mõeldud hambaproteesihüvitist ka töövõimetuspensionäridele.
8. Suurendatakse täiskasvanute hambaravihüvitiste ja proteesihüvitiste määra.

Lisaks sellele on Eesti tänasest olukorrast tingituna vajalik kindlasti suurt tähelepanu pöörata ka HIV ja AIDSi vastu võitlemise ja ennetuse strateegia aastateks 2006–2015 elluviimisele, sest "üles leitud" HIV-nakatunute arv aja jooksul pigem suureneb kui väheneb ning AIDS-haigete ravile hakkab minema väga palju raha.
Tõenäoliselt jääb koalitsioonilepingust välja hooldusravi teema, kuigi see oli esindatud nii IRL kui ka SDE valimisprogrammides. Põhjendus on väga lihtne - kohalikele omavalitsustele lisakohustuste andmine tundub olevat ülemäärane jõupingutus ning pealegi pole läbirääkimisi pidavad poliitikud veel selles eas, et peaksid muretsema õnneliku elu helgete lõpupäevade eest.
Kokkuvõttes võib loota, et tervisevaldkonnas saavutatakse oluliselt eesmärgistatum lepe, kui seda olid viimase valitsuse hüüdlauselised eesmärgid, mille tulemusel toodi ravikindlustusse näpuotsaga lisaraha ning loodi kõik eeldused tervishoiu rahastamise ehk ravikindlustuse eelarve tasakaalust välja viimiseks.

NHS usub kristallkuuli ravitoimesse

Eestis räägitakse tervishoiu rahapuudusest ja poliitikud otsivad võluvitsakesi raha juurdekasvatamiseks. Aga Inglismaal rahastab NHS (National Health System) vähemalt viite homöopaatiat praktiseerivat haiglat, kus ravi toimub laetud veega, lilleteraapia ja kristallkuulidega. Samal ajal süveneb tervishoius kriitiline rahapuudus ja nagu Times (05.03.2007 ) ütleb: "We’ve just learnt that some hospitals are removing every third light bulb to save money, and that nurses are being paid half the minimum wage — or being asked to work for nothing — at others."
Seega, jätkuks vaid Eesti Haigekassal jõudu seista tõenduspõhise meditsiini jätkusuutliku rahastamise eest, kuni ükskord jõuab kätte aeg, kus kristallkuuli võimed on tõestatud kolmik-pimedates kliinilistes katsetes.

Tervishoiu rahastamine

Tuleb tunnistada, et tervishoiutöötajate PR-trikk on päris edukas olnud, sest kunagi varem ei ole tervishoiust nii palju räägitud ja kirjutatud kui viimase 17 päeva jooksul. Kuna streigikorraldajate sõnul on peamine mitte palgakasvu vaid tervishoiu üldise rahastamise nõudmine, siis peamised arutelud just viimasele ka keskenduvad.

Täna on Eestis tervishoidu raha juurde võimalik tuua ravikindlustuse, patsiendi omaosaluse või riigieelarve kaudu. Ravikindlustuse rahalist mahtu piirab ravikindlustusmaksu laekumine ning PRAXISe hinnangul ei ole ainult sellise mehhanismi rakendamine jätkusuutlik. Patsientide omaosalus ulatub Eestis peaaegu 25%, mis on WHO hinnangul ülemine piir ja selle tõstmine kahjustab eelkõige tervishoiu(teenuste) kättesaadavust (vrdl Lätis on patsiendi omaosalus üle 40%). Riigieelarve kulud kujunevad lähtudes võimulolijate prioriteetidest ning tervishoiukuludest moodustavad avaliku sektori kulud praegu ca 11%.

Siinkohal ei hakka ma hindama, kas ettepanekud kapitalikulude katmiseks või perearstiabi rahastamiseks riigieelarve kaudu on head või halvad. Pigem pööraksin tähelepanu sellele, et riigieelarves tervishoiukulude osakaalu tõstmine annab võimaluse suurendada ka patsiendi omaosalust. Kuna ravikindlustuse osakaal tervishoiu kogukuludes on enam-vähem konstantne, siis avaliku sektori tervishoiukulude osakaalu suurenemine langetab patsiendi omaosaluse määra. Seega, järgmises etapis (või samaaegselt) on võimalik taas suurendada ka patsiendi omaosalust.

Kas ja missugused tervishoiukulud riigieelarvest kaetakse ning missuguseid patsiendi omaosaluse (suurendamise) võimalusi rakendatakse on poliitiline otsus, mille kujundamine algab Riigikogu valimistega.