Obama ja USA demokraadid surusid läbi tervishoiureformi

Eile õhtul mõni hetk enne keskööd hääletas USA esindajatekoda (217 häälega 212 vastu) tervishoiureformi poolt, mis laiendab tervisekindlustuse katet 32 miljonile inimesele ja maksab 980 miljardit dollarit.

Kõva sõna!

BBC kommentaar

CNN kommentaar

Mina olen oma kommentaari ka võlgu.

Kes teeb Eestis tervishoiupoliitikat?

Eelmisele postitusele jätkuna tuleb märkida, et Riigikontrolli teine jõuline järeldus viimases auditis väitis, et sotsiaalminister on kahjustanud riigi ja kõikide teiste osapoolte huve oma otsustamatuse tõttu.

Siin tahaks nii hetkel kabinetis istuva kui ka viimase 6 aasta jooksul seda kohta täitnud ministrite kaitseks öelda, et tervishoiupoliitika ei ole ühe ministri teha. Seda, et otsustamatus on tervishoiusüsteemile kahju teinud, võib uskuda. Otsustamatuse juured on siiski sügavamal.

Riigikontrolli kriitika näiteks erialade ja haiglate arengukavade omavahelise kokkusobimatuse tõttu võiks justkui viidata, et võetagu aluseks rootslaste Hospital Masterplan 2015. Arvan, et sellest ei piisa. Huvid, millega arvestada, koosnevad väga paljude huvirühmade kohati vastandlikest ootustest. Tänane null-summa mängu põhimõttel tervishoiu korraldus soodustab kõikidel huvirühmadel oma läbirääkimiste positsiooni tugevdamist, kuid ei soodusta koostööd (õnneks või õnnetuseks pole Eesti siin maailmas erand). Jõuga ei suuda tervishoiusüsteemi osapooli koostööle sundida ükski minister ega president (vrd viimase 3 USA presidendi Heraklese pingutusi kõigile silmaga nähtavalt katkise tervishoiusüsteemi reformimisel).

Ka Eesti olemasolev rahvastiku tervise arengukava paraku ei paku strateegilist visiooni, millised on prioriteedid, vaid on üks võimalik menüü tegevustest. Tervishoiupoliitikat ei ole võimalik ette kujutada poliitikata ja poliitiliste prioriteetideta. Neid aga ei kujunda üks minister ega üks ametkond.

Kordan eelmises postituses väljendatud retoorilist vihjet – toetust puidust toodetavale energiale või renoveeritavate põlevkiviplokkide arvu arutas valitsus ja takkaotsa parlament mitu nädalat. Üks haigla, mis ehitatakse vähemalt 30 aastaks, maksab vähemalt 2 nijlardit. Üleriigilise e-tervise rakendamise elluviimine maksab samuti vähemalt 1 haiglahoone jagu raha. Valikute strateegiline tähendus Eesti inimeste elukvaliteedile on võrreldav energiajulgeolekuga.

Loodan siiralt, et järgmistel parlamendivalimistel on kõikidel parteidel olemas selge strateegiline arenguvisioon Eesti tervishoiu tuleviku suhtes, mille eest ollakse valmis võitlema koalitsiooniläbirääkimistel ning millel on olemas esmane rakendamise ja investeeringute kava.

Ja kui siis minister ei saa plaani elluviimisega hakkama, vat siis tasub mõelda, et ehk on mõni teine parem.

Obama esimene võit tervishoiureformi teel

Obama suurim sisepoliitiline väljakutse on tervishoiureform, mille põhisisu on 15% kindlustamata inimestele tervishoiuteenustele ligipääsu võimaldamine. Paralleelne mure ohjata mõttetult suuri tervishoiukulutusi (16% SKPst Eesti 5% kõrval) jäi esiotsa plaanidest välja - lihtsalt korraga mitut ideed maha müüa käib isegi imemees Obamale üle jõu. (Tõsi, kui kulusid ei ohjata, siis 46 miljonile inimesele Ameerika tänase hinnakirja alusel tervishoiuteenuseid pakkuda käib USAle kindlasti üle jõu)
Aga väikest viisi imega on tegemist isegi praeguse esindajatekoja hääletustulemusega (220 poolt ja 215 vastu), kusjuures viimase hetke kaalukeeleks sai riiklike vahendite piiramine abordi rahastamiseks. Meenutuseks, et nii Clinton kui ka Bush juunior murdsid oma hambad tervishoiureformiga oma esimese ametiaja algul, kuigi tänase olukorra jaburuse ning rahalises mõttes üle jõu käiva olemusega on kõik (isegi Obama õigusaktile vastu hääletanud vabriiklased) nõus.
Teema on sedavõrd oluline, et mitmed välisvaatlejad seovad tervishoiureformi seaduse õnnestumise Obama võimalusega saada kodmaal tuge olulistele välispoliitilistele algatustele. Seega tasub hoida pöialt, et järgnevad sammud (mis on vähemalt sama keerulised, kui praegune esindajatekoja hääletus) ja edukalt selja taha saavad. Siis võiks küll öelda, et Obama on rahupreemia vähemalt poolenisti välja teeninud.
Remargi korras märgin , et heameel on rahvusvinghäälingu ja Postimehe kiire reageeringu üle (isegi, kui Aramise surm, Bentley ärandamine ja Arctic Sea enne seda olulisematena ära märkimist leidsid) nii olulise teema kiirel üles korjamisel. Nii CNN kui ka BBC jaoks oli tegemist 8.11 peauudisega. Minu lemmikleht Eestis, EPL seekord ilmselt "magas" nädalavahetusel.
Esindajatekoja seaduseelnõu teksti ennast saab lugeda SIIT.

Kas tööandjad oskavad töötajate tervisesse investeerida?

Hiljuti vaieldi meedias ja Riigikogus selle üle, kas töötajate tervise heaks tehtavad kulusid on otstarbekas maksustada erisoodustusmaksuga. Sotsid olid ettepaneku esitajad, reformierakond selle tuline vastane. Rohelised trikitasid: rahanduskomisjonis toetasid eelnõud, kuid suures saalis enam mitte. Tulemus - eelnõu hääletati 49 poolt ja 35 vastuhäälega edasisest menetlusest välja.
Varem on sisult sarnase eelnõu Riigikogusse toonud ka Keskerakond, mis samuti toetust ei leidnud. Tookord oli ettepaneku sisu siiski palju üldsõnalisem, mistõttu ei tundunud pingutus esitajate endi poolt eriti tõsiseltvõetav.
Reformierakonna fraktsiooni liikme ja rahanduskomisjoni esimehe Taavi Rõivase sõnul on "[kontekstis, kus riigieelarve enam-vähem mõistlikku tasakaalu saamise, riigi rahanduse jätkusuutlikkuse ja eurole ülemineku nimel nähakse kurja vaeva,] opositsiooni poolt ebareaalne tuua lauale eelnõu, mis eelarvest tohutult raha välja viib.“

Ons selline reaktsioon adekvaatne?

On õige, et erisoodustusmaks on oluline tulu riigieelarve jaoks. Maksuameti andmetel maksid ettevõtted 2008. aastal erisoodustusmaksuna ligi 424 miljonit krooni tulumaksu ja 666 miljonit krooni sotsiaalmaksu ehk kokku ligi miljard krooni.
Kuid deklareeritud soodustustest puudutab seni tervist üksnes töötajate tervise kontrollile tehtud kulutused ja need moodustavad 0.3% kõikidest erisoodustustest ehk riik saab aastas neilt maksutulu üksnes mõned miljonid kroonid (2008. aastal arvestuslikult 3 miljonit krooni).
Seega on Taavi Rõivase arvamus ülepingutatud ja tabas üksnes märgi serva peal. Pigem on õigus Eiki Nestoril „Seetõttu pole Nestori sõnul tõsiselt võetav ka koalitsiooni jutt, et riigil jäävad miljonid saamata, pensione ei saa maksta või kroon on ohus.“
(Ehkki riigil jäävadki saamata miljonid :-) - tervelt 3 tükki.)
On olemas võimalus, et osa tervise kulusid on ettevõtted teiste ridade alla pannud (nt deklaratsioonil rida „Tööandja vara tasuta või soodushinnaga kasutada andmine ettevõtlusega mitteseotud tegevuseks“ – nt ettevõtte jõusaali kasutamine. Kuid kuidagi ei usu, et oleks tegemist nii suurte kuludega, et see tohutult raha välja viib eelarvest.

Lõpetuseks. Rõivase väide, et see otsus viib hulgaliselt raha välja, ei ole täpne, sest täna niikuinii ei laeku seda raha eelarvesse. Kui aga Reformierakond arvab, et ettevõtjad on hingelt petturid ja hakkavad tulevikus kantima raha töötajate tervise toetuse sildi all maksudest kõrvale hiilimiseks (sest ainult nii satuks eelarvelaekumised ohtu), siis tuleks see kõlava ja selge häälega välja öelda, mitte ajada segast juttu.

Kas arstide palgad vähenevad veerandi võrra?

Just nii väitis Tallinna abilinnapea keskerakondlane Merike Martinson 7.09.2009.a ajalehes „Pealinn“:

„Kui ravikindlustusmakse jätkuvalt ei laeku ning reserve kasutusele ei võeta, peab haigekassa haiglatega lepinguid umbes 25% ulatuses vähendama. Kuna praegu on arstide koormus optimaalne, tähendab see, et kui koondama ei minda, peavad nad edasi töötama 0,75 koormusega. «Kas aga arstid sellise sissetuleku kaotusega ka lepivad?» küsib abilinnapea /.../“

Kahjuks ei olnud artiklis toodud rehkenduskäiku, kuidas abilinnapea vastuseks just 25% sai, kuid nende andmete põhjal, mis avalikult kättesaadavad ning Praxise käsutuses, on nii koledat tulemust väga keeruline saada.

Viimasel Eesti Haigekassa nõukogu koosolekul arutati 2010.a eelarvet, milles eriarstiabi kulusid on plaanis vähendada 4,2% (6,19 vs 6,46 miljardit krooni) – samas suurusjärgus kogu ravikuludeks planeeritud raha vähenemisega. Sellega seoses arutati muuhulgas võimalust vähendada raviteenuste hindasid 6%. Kuna haiglate palgakulud moodustavad pisut enam kui pool haiglate eelarvetest, tähendaks kogu vähenemise katmine palkade arvel umbes 12%-list palgavahendite kaotust.

Ka teisipidine rehkendus - kuni 500 miljonit eriarstiabikuludest, mida soovitakse kokku hoida - annab tulemuseks 7,6%.

Siiski on tervishoiu rahastamise lähiaja seis päris tume. Juba kevadel vähendati haiglate lepingumahtusid ligikaudu 5% ja pikendati ravijärjekordade lubatud pikkusi. Paar nädalat tagasi kinnitas EHK nõukogu teise negatiivse lisaeelarve käesolevaks aastaks, millega jaanuaris kinnitatud 2009.a eelarve mahtu vähendati ligi miljardi krooni võrra. Eriarstiabi kulude eelarvet on kokku vähendatud 560 miljoni krooni võrreldes algselt kavandatuga.

Kogu ravikindlustuse laekumine sotsiaalmaksust peaks 2010.a vähenema üle 8% võrreldes tänavusega ning 2008.a kõrgseis ei taastu isegi 2013. aastaks. Seda eeldusel, et reserve kasutatakse praegu seadusega lubatud ulatuses. Tõsi, kasutades reserve kiiremini, saavad need ka varem otsa ja puudujäägi katmiseks tuleks leida teisi allikaid.

Kõige nukram on seis hooldusravi osas, kus ühelt poolt kavandatakse eurorahade toel uusi investeeringuid, ent samal ajal on teenuse rahastamine umbes kolm korda väiksem tegelikust vajadusest (2009.a juunis valminud, ent veel avaldamata PricewaterhouseCoopers'i hoolduskoormuse uuring sotsiaalministeeriumi tellimusel).

Eraravikindlustuse paratamatusest ja vajalikkusest

Keerulistest asjadest lihtsalt kõnelemine on suur kunst. Proovin ikkagi.
Hiljuti juhtus taas, et Äripäeva/Meditsiiniuudiste toimetuse soov ilmtingimata erakindlustuses Eesti tervishoiusüsteemi rahastamise päästerõngast näha, sai eksitavalt palju kiitust minu poolt.
Mulle näib (ja heal meelel kuulaks vastupidiseid seisukohti, sest nii võiks saada targemaks), et Eesti tervishoiusüsteemi jaoks on saabunud hetk, kus võetud kohustusi (elanikele lubatud universaalselt tervishoiuteenuste taset) ei ole võimalik senisel viisil rahastada, ilma et kannatakse kättesaadavus või kvaliteet (või mõlemad). Seega ei ole enam võimalik vältida vastamast küsimusele, kust peaks tulema lisaraha.

Hetkel valitsev majandusseis koos võimukoalitsiooni võimalike kombinatsioonide ning erakondade puuduv tervishoiupoliitiline visioon ei luba uskuda, et lähiajal olulisel määral täiendavat maksuraha tervishoidu hakataks suunama. Sestap usun jätkuvalt erakindlustuse võimaluste üle arutlemise mõttekusse, aga mitte ilmtingimata selle "paremusse" avaliku rahastamise ees. Niisiis, olgu siinkohal ümber lükatud ekslik tõlgendus erakindlustuse "paratamatusest" kui tõend selle sisulisest eelisest või "hädavajadusest".

Nende kahe lähenemisviisi võrdlust parem-halvem skaalal on ei olegi võimalik teostada, sest tegemist on maailmavaatelise erinevusega sotsiaalsest õiglusest (vt ka U Reinhardti ettekannet WHO ministrite konverentsil Tallinnas 2008.a juunis). Mulle tundub, et kõige halvem tulemus oleks mitte-teadlik "valik" solidaarse ala-rahastamise ja kontrollimatu ebavõrdsuse kasvu poolt ehk nn Läti versioon, kus tervishoiu avaliku sektori poolse mitte-panustamise tõttu tuleb otse erasektoril (sh elanikelt) lisaks panustada ligi 50% tervishoiu kogukuludest (Eestis on see ca 22%). Samas pole erakindlustust peamiselt turu väiksuse ja ebaselge õigusruumi tõttu tekkinud, mistõttu pole tulemusega rahul õieti mitte keegi.

Siit püstitaksingi küsimuse, kas Eesti elanikud eelistaksid avaliku sektori kaudu alarahastatud tervishoiusüsteemi täiendamist reguleerimata ja nõrk eratervisekindlustus koos suure otse taskust makstud osaga või läbimõeldud ja selge eesmärgiga arendatud eratervisekindlustusega. Teatud määral ebavõrdsust esineb mõlemal juhul paratamatult, kuid teisel juhul on seda võimalik paremini ennustada. Kusjuures ma ei välistaks ka kolmandat varianti, kus ebavõrdsuse vältimiseks tekib tervishoiuteenuste Euroopaliku taseme säilitamiseks valmisolek senisest enam maksu maksta.
(Täpsustusena olgu öeldud, et sotsiaalmaksu tõstmist ei saa otstarbekaks pidada, pigem võiks arutada muudest maksudest kogutud osa ümberjagamisest tervisehoiusüsteemi tarbeks. Aga see on eraldi teema ja jäägu teiseks korraks)

Haiguspäevade muutus - pangem instrumendid valmis

Haiguspäevade tasustamise kord on muutumas oluliselt. Kasvab nii töötajate kui tööandjate kohustus, mis teeb neil mõlemal meele kurvaks. Kuid on üks seltskond inimesi, kes sellest korra järsust muutusest oma moodi rõõmu tunnevad. Need on mõjude hindamisega tegelevad ökonomeetrikud, sh mina. Meil on tekkimas loomulik eksperiment (ehk ökonomeetria keeles "instrument"), mis võimaldab hinnata kuivõrd raha mängib rolli haiguslehtede väljavõtmisel.

Toimub küllalt järsk muutus töötaja jaoks, kaotatakse kahe päeva töötasu. Kui enamus haiguslehti on 4-5 päeva, siis keskmiselt kaotab inimene nüüd ca poole oma haigusrahast, seega võiks arvata, et toimub oluline vähenemine haiguspäevade väljavõtmises. Kasutades kas Haigekassa andmeid või ka ka ETU andmeid, peaks õnnestuma seda mõne aja pärast hinnata.

Täiendavalt on huvitav küsimus see, kas nüüd kui tööandja jaoks on töötaja muutunud kallimaks, lükatakse osa sellest koormast tööandja kaela, vähendades töötaja palka. Seega peaks nägema korrelatsiooni töötajate eelneva haigestumise ja tema palgakasvu vahel. Kui saaks Haigekassa haigestumise andmeid siduda maksuameti palgaandmetega peaks olema seda võimalik tulevikus hinnata. Nii et see inimesi õnnetuks tegev reform annab kohe mitu põnevat teadusartikli ideed.

Eile nägin ma Eestimaad - Jõhvis

14. novembril pidas Ida-Viru Keskhaigla oma 5. sünnipäeva. Jättes kõrvale traditsioonilise peokirjelduse (mis, muuseas, saaks piisavalt värvikas), tahan väljendada oma siirast ja rõõmsat imestust selle üle, mida on võimalik teha äärmiselt keerulistes ja suhteliselt ebavõrdsetes oludes suure tahtmise ja eneseusuga.

Mõned aastat tagasi oli Ida-Virumaa kant, kus suur osa arstidest oli oma hariduse saanud Peipsi järvest ida pool ning polnud sisuliselt kunagi külastanud Eestimaiseid täienduskoolitusi. Endisaegsete ravimise ja ravi korraldamise põhimõtete kõrval olid väsinud ka hooned, kus meditsiiniabi osutati.

Parafraseerides ütlust, mille kohaselt patsient teinekord paraneb vaatamata ravile, võiks öelda, et ka Ida-Viru Keskhaigla on elus, vaatamata riiklikule tervishoiu investeerimispoliitikale. Selle kohaselt on viimasel ajal raha suundunud efektiivsuse taotluses suurtesse piiirkondlikesse haiglatesse või siis poliitiliste vigurite abil näiteks Pärnu haiglasse (mõned näited on veel). Tallinna (kesk)haiglad jõudsid vajaliku raha kokku saada kinnisvarabuumi harjal kinnistuid müües.

Aga Ida-Virus on riistad korralikud, personali haritakse ja jutt tundub igati mõistlik.

Nagu ülaolevalt pildilt näha, on kesk-ja piirkondlike haiglate võime ise oma arenguks vajalikke investeeriunguid rahastada ('ise rahastada' tähendab haigekassast ravimise eest raha teenides) pehmelt öeldes tagasihoidlik. Kõige nutusem tundubki seis Jõhvis ja Kohtla-Järvel tegutseva Ida-Viru Keskhaiglaga.

Vahemärkusena - Praxise poolt 2006.a haiglajuhtide seas läbi viidud uuringu põhjal võib Eestis läbi viidud haiglareformi lugeda Ida-Euroopa üheks edukamaks (kui efektiivsuse mõõdupuu järgi seda hinnata), kuid põhiline puudujääk seisneb just tulemata jäänud investeeringutes (mis tõenäoliselt kõige lähemas tulevikus poliitikutele hirmsat peavalu hakkavad valmistama).

Ilma väga sügava analüüsita (mida siiski võiks millalgi teha) julgen küll arvata, et üks võimalus (paljudest) Kirde-Eesti elanikele oma riigi väärtust tõestada, oleks kaasaegsetes tingimustes avalike teenuste osutamise võimaldamine.

Miks mitte ei võiks tervishoiuteenus olla üks Eesti kõrge lisandväärtusega teenusemajanduse ekspordiartikkel turuga Venemaal. Potentsiaali selleks tundub küll.

Tagantjärgi siis veel siiralt palju õnne ja omalt poolt julgustav sõna kõigile, kes sealkandis arstiabi peaksid vajama - täitsa tõsine haigemaja (kus isegi professorid teinekord visiite käivad tegemas)

Haigekassa riigistamine

Pean tunnistama, et tõsiselt pani mind kukalt kratsima täna lehest loetud (EPL: "Valitsus tahab töötu- ja haigekassa reserve endale") rahandusministri seisukoht, et "kuna Eesti haigekassa, Eesti töötukassa ning sihtasutus Keskkonnainvesteeringute Keskus on täiel määral riigieelarvest rahastatavad, on ka põhjendatud riigieelarve vahendite paigutamisest teenitud tulu jätmine riigieelarvesse".

Olen kogu aeg aru saanud ja koolis tudengitelegi rääkinud, et Haigekassa põhiolemus (mis teda ka riigieelarvelisest tervishoiusüsteemist eristab) on päevapoliitikast sõltumatu ja põhiliste sotsiaalpartnerite (elanikud kasusaajatena, tööandjad maksjatena ja riik ümberjagajana) tasakaalustatud konsensuslike huvide eest seismine.

Asjaolu, et raha liigutatakse sinna läbi riigieelarve on tehniline nüanss. Maksumaksjad ja patsiendid on ühel hetkel usaldanud riiki efektiivse rahakogumise eesmärgil kaotada ära eraldiseisev rahakogumise mehanism (mis tundub majanduslikult mõistlik). Nüüd selle ärakasutamine riigi muude kulude katmise õigustamisel kõlab hädavalena.
Loomulikult suudan ma ette kujutada ka riigieelarvelist tervishoidu, kuid selline muudatus on väga põhimõtteline ja ilmselt vajaks paljude muude tasakaalustavate põhimõtete muutmist.

Kõige enam meenutab praegune olukord lapsevanemat, kes lepib lapsega kokku taskuraha väga õilsate selgitustega, et laps õpiks vastutustunnet ja muud tähtsat ... ning siis kui endal juuksuri või õlle jaoks raha ei jagu, selle lapselt ära võtab, öeldes et tal on selleks õigus. Ju siis on ...

Hiiliv tervishoiureform

PRAXIS koos (tookord veel) Maailmapanga eksperdi Maris Jessega püüdis aasta tagasi (ja 1 kuu enne parlamendivalimisi) ennustada, millised võiksid olla parteide tervishoiupoliitilised sammud võimu juurde saades (vt EPL artikkel 20.02.2007). Reformierakonna platvormi lugedes esitasime retoorilise küsimuse, kas ehk pole tegemist varjatud kujul erakindlustusele turu loomise plaaniga?
Täna julgen veelgi kindlamalt ennustada, et 2008.a on pöördeline: Reformierakonna juhtimisel algab uus etapp Eesti tervishoiu ajaloos. Seda iseloomustab inimeste isiklike tervishoiukulutuste oluline kasv ning erakindlustuse oluliselt suurem roll. Tegelikult on vastavasuunaline trend püsinud kogu käesoleva sajandi jooksul (vt joonis; allikas: Sots. min. "Tervishoiu kogukulud Eestis 1999-2006"). 2008.a teeb eriliseks see, et seni suutis avalik sektor (Sotsmin ja haigekassa) kasvava nõudlusega kaasa joosta tohutu suure majanduskasvu arvel.

Kuna 2008.a tuleb väga keeruline ja maailmamajanduse viimase poolsajandi ähvardavaim seis ei luba olulist kergendust ka järgnevatel aastatel, on väga raske uskuda, et järsult suudetakse suurendada avaliku sektori kulutusi tervishoiule, et vastata ühelt poolt arstide-õdede palganõudmistele ning elanike suurenevatele ootustele. See peaks siis tulema teiste sektorite arvelt.
Samasse jadasse sobib suurepäraselt hiljutine uudis Tallinnas avatud vähiravi erakliiniku kohta ning Arstide Liidu avalduse tervishoiu riikliku rahastamise aeglase kasvu kohta viimase sotsiaalministriga kohtumise järgselt. Kusagilt jooksis läbi ka eratervisekindlustuse kohta optimistlik mõte, et oodatakse suurt kasvu.
Mida tähendab see lihtinimese jaoks? Tüüpiliselt kasvatab erakindlustus üldisi tervishoiukulusid (s.t. tõuseb TH-kulutuste osakaal SKPst), kuid seda peamiselt jõukamate inimeste paranenud teenuse kättesaadavuse ja mugavuse arvel. Meditsiinilises mõttes (rohkem tervemaid inimesi) või üldise kättesaadavuse probleeme (järjekorrad, üldine ravimite kättesaadavus) erakindlustus ei lahenda.
Lõpetuseks tahaks öelda, et toimuv ei pea ilmtingimata olema halb. Kogu maailmas on tervishoiu rahastamine jõudnud seisu, kui kõike meditsiini poolt pakutavat ei suudeta (ja poleks ilmselt ka mõistlik) kõikidele ühtemoodi pakkuda. Seega tuleb leida mehanismid, kuidas ühisest katlast tasutud arstiabi kombineerida isikliku vastutuse ja eelistustega. Muret valmistab ainult see, et tervishoiureform toimub Eestis varjatult ja ilma avaliku debatita. Siinkohal pole isegi vahet, kas seda tehakse teadlikult või siis teadmatusest, sest ettepanekut tervishoiu rahastamise tulevikuga aktiivsemaks tegelemiseks on otsustajatele korduvalt tehtud. kasvõi alates PRAXISe poolt 2005.a avaldatud uuringust tervishoiu rahastamise jätkusuutlikkuse kohta.

Tervishoiu rahastamine muutumas regressiivsemaks

Inimesed panustavad oma raha Eesti tervishoidu läbi kolme kanali. Töötajad maksavad sotsiaalmaksu, millest kindel osa läheb otse Haigekassasse. Teistest maksudest - tulumaks, käibemaks, aktsiisid, maamaks - finantseeritakse osasid tervishoiuteenuseid läbi ministeeriumite eelarvete (nt kiirabi) ja kohalike omavalitsuste eelarvete (nt perearstide toetamine). Ning viimaks maksavad leibkonnad veel otse oma rahakotist (nt hambaravi, ravimid, eraarstid).

Aasta viimastel päevadel tuli välja Sotsiaalministeeriumist uudis, et 2006. aastal olid era- ja avaliku sektori kogukulud Eesti tervishoiule kokku ligi 10,5 miljardit krooni - kasv võrreldes 2005. aastaga ligi 19%. Oluline on märkida, et erasektori panus kasvas suhteliselt kiiremini kui avaliku sektori panus (kasv 32% versus 14%).

Kuid et nominaalne majanduskasv oli samuti väga kiire, siis jäid kulutused protsendina SKPst samuti muutumatuks - 5,0% SKPst. See jääb kaugele maha Euroopa Liidu keskmisest, mis on ligi 8.8%, ja Eesti Arstide Liidu soovitud eesmärgist 6.5%.


Maksude osa vähenemine ja leibkondade omaosaluse kasv on kaasa toonud selle, et viimastel aastatel on tervishoiu rahastamise progressiivsus vähenenud ning on praeguseks praktiliselt neutraalne.


See tähendab, et ühiskonnas tervikuna panustavad leibkonnad keskmiselt võrdselt tervishoiu rahastamisse võrreldes endi maksude-eelse sissetulekuga. Kõrgepalgalised maksavad oma sissetulekust suurema osa sotsiaalmaksu, vaesemad inimesed maksavad suhteliselt rohkem omaosalust.

Algaval aastal võib oodata uue hooga diskussiooni tervishoiu rahastamise suurendamise üle. Kui leibkondade omaosalust ja sotsiaalmaksu ei tõsteta vaid püütakse suurendada täiendavat finantseerimist riigieelarvest, siis paradoksaalsel kombel muutub süsteem siiski veelgi regressiivsemaks ehk madalama sissetulekuga inimeste panus tervishoiu rahastamisse kasvab suhteliselt enam, sest maksureformide tulemusena on riigieelarve tuludes vähenemas progressiivne tulumaks ja kasvab regressiivsete kaudsete maksude osa (käibemaks, aktsiisid).

Haigla peaaegu keskmaal

Eelmisel kolmapäeval pidas ka Viljandi haigla oma 5. aastapäevaga seotud konverentsi, kus mul oli au esineda ettekandega ja olla ka konverentsi moderaator. Nii nagu Ain juba 17. mail kirjutas ei saadud ka sellel konverentsil üle ega ümber üldhaiglate saatusest. Kive on haiglate teel igat suurust ja "koostist", kuid mulle tundub, et peamine edukuse faktor peitub lõppkokkuvõttes selles, kui vajalikuks osutuvad haiglad oma paikkonna elanike jaoks. Keegi pole täna reaalselt uurinud, millist ravi ja kus kohas patsient soovib. Kord eeldatakse, et patsient tahab iga hinna eest saada ravi oma koduukse juures, siis aga jälle arvatakse, et iga patsient ihkab parimat võimalikku ravikvaliteeti.
Kokkuvõttes ei tea keegi, mida patsient tahab ning mäng käib tihti paraja blufiga ning haiglajuhi peamiseks eesmärgiks on tõestada iseenese vajalikkust. Kui rääkisin paljude jaoks ulmelisest tulevikust, kus sarnaselt muu eluga jälgivad meie tervist silmaga nähtamatud sensorid, siis tekkis saalis nii ootust kui hirmu. Mis täpselt teemaks oli, sellest lähiajal Meditsiiniuudistes või siis ka PRAXISe seminaridel.

Minu jaoks oli sellelt päevalt parim avastus see, et ainukesena Eestis on Viljandi haigla logol kujutatud inimest! See on küll kõigest pilt, kuid kuna nägemismeel on meile üks olulisemaid, siis jääb see meelde...

Haigla võimalikkusest ääremaal

Hiljuti käisin veidral juubelikonverentsil (180 aastat haiglaravi Võrus - sealsamas kus Kreutzwald oma arstitööd tegi), kus arutati Lõuna-Eesti haigla ja ka teiste Kagu-Eesti haiglate tulevikku. Kummaline oli see, et kuigi kohal oli väga esinduslik paraad esinejaid-osalejaid teistest haiglatest ja mujaltki (PRAXISe nimel esines sõltumatu seisukohaga allakirjutanu), siis märgilise tähendusega oli ministri eemalejäämine. Saksamaal olla mitteametlik tervishoiuministrite kokkusaamine. Ilmselt oligi. Aga ministrit asendas (slaidile olid puha ministri nimigi trükitud)... mitte asekantsler ega osakonnajuhataja vaid peaspetsialist. Ettekannete lõpus toimunud arutelus püüdsid küll mitmed (sh sõltumatu PRAXIS) vihjata omanike võimalusele määramatust vähendada ja mitte loota riigile (sest lähiajal ei ole ette näha süsteemsete lahenduste saabumist haiglavõrgu korraldamisel), kuid kohalike suust kõlas ikka lootus, et "riik teeks ära haldusreformi" ning "riik eraldaks vahendeid EL fondidest" ja "riik kinnitaks ära arengukava". Selle viimasega venitamine on küll piinlik, aga kuna kõikidest reformiviisidest on halvim üksikute haiglate kaupa probleeme lahendama hakata (millest uus koalitsioon on mu meelest aru saanud) ning olemasolevast haiglavõrgu arengukavast paremat tervliklikku lahendust ei ole, siis tõenäoliselt jätkub isevoolu kulgemine, milles ellu jäävad tugevamad. Kui keegi tahab väärata ääremaal aktiivravi asendumist hooldusraviga (mis ei pruugi kokkuvõttes üldse paha olla), siis on tal ikka ainult ise võimalik initsiatiiv haarata (mis tähendab kindlasti riskide võtmist) ja näiteks tugev nishihaigla profiil välja arendada.
...
Järgmisel nädalal kogunetakse Viljandis. Ilmselt umbes sama seltskond (minu asemel esindab PRAXISt seekord Agris) ja jutt erineb detailides. Kardetavasti jõutakse taas tõdemuseni, et ise ikka ei suuda (või ei julge) ja riik peaks ütlema, mida ta tahab (loe: katsugu ta öelda, et meid ei taha!) ning siis vastavalt tegutsema (loe: kindlasti meile raha eraldama).
...
Aga Lõuna-Eesti noorte viiuldajate orkester (dirigent Jaan Randvere) kõlas fantastiliselt. Seega on küll võimalik Lõuna-Eestis teha tipptasemel tegusid. Eriti kui parimad veavad ees ning Võrust ja Põlvast ja Antslast ühise asja eest koos väljas ollakse.

Lahkunud ministri lubadus

Tallinna pressiteenistuse teatel (Äripäev) on Tallinna haiglate nõukogud arutlenud Tallinna tervishoiu arengukava ning linnahaiglate tuleviku teemal. Arutluse võtab kokku pressiteate järgmine lõik "Lepiti kokku, et sotsiaalministri lubatud Euroopa Liidu struktuurfondide 300 miljoni kroonine toetus jaguneb Lääne-Tallinna Keskhaigla Meremeeste haigla juurdeehituse ja Laste Vaimse Tervise Keskuse vahel. Meremeeste haigla juurdeehitus võimaldab tsentraliseerida aktiivravi ning laiendada AIDSi haigete osakonda. Ida-Tallinna Keskhaigla keskendub hooldus- ja taastusravi laiendamisele Magdaleena korpuses oma vahenditega."

Teadmata arengukava täpset sisu võib uudislausetest välja lugeda järgmist:
1. Sotsiaalminister on juba ette ära jaganud struktuurfondide raha (kokku ca 2,1 miljardit krooni), millest 300 miljonit peaks minema linnahaiglatele, kuigi seni ei ole veel isegi teada, kas ja kui palju seda raha Euroopast ikkagi tuleb. Lisaks sellele eeldab "Euroopa raha" jagamine avaliku konkursi läbiviimist, kus kõigil haiglavõrgu arengukava haiglatel on võrdsed võimalused lähtudes riigi poolt kehtestatud mängureeglitest. Seni ei ole neid mängureegleid paberil olemas.

2. "Euroopa rahaga" plaanitakse ehitada Lääne-Tallinna Keskhaigla Meremeeste korpusele juurdeehitus, sest selle haigla kui terviku tulevik seisneb võimekuses koondada kogu statsionaarne arstiabi Paldiski maanteele. Kui seda ei juhtu, siis tõenäoliselt süüakse haigla palakeste haaval ülejäänud kahe Tallinnas asuva haigla poolt ära... Ida-Tallinna Keskhaigla peab aga oma vahenditega hakkama saama hooldus- ja taastusravi laiendamisega, kuigi tegelikult on ka seal planeeritud investeerida senise keskhaigla kompleksi arendamisse juurdeehituste näol.

Missugused on põhjendused, et üks haigla saab praktiliselt kogu toetuse omale? Pealegi on hooldus- ja taastusravi majanduslik kasumlikkus (peaaegu) pöördvõrdelises sõltuvuses tehtavate investeeringutega ehk siis ühe haigla majanduslik olukord võib oluliselt halveneda. Pikemas perspektiivis võib olla tegemist juhtumiga, kus nõrgema liigiesindaja päästmiseks mõeldud tegevus lõpeb mõlema surmaga (majanduslikus mõttes siis linnahaiglate "pankrotiga").
Vähesele informatsioonile toetudes võib teha vähemalt ühe järelduse - raha ei liigu Tallinna linna tervishoius lähtudes meditsiinilisest otstarbekusest ja patsiendisõbralikkusest, vaid põhineb tõenäoliselt poliitilistel kokkulepetel, mille elluviimine sõltub valimistulemustest.

Kuna valimised on selleks korraks läbi ja valitsuskoalitsioonis linnavõimuerakond puudub, siis jääb üle loota, et ühel haigla juhtidest jätkub veel mõneks ajaks jõudu võidelda õigete asjade eest ning et uus minister ütleks selge EI eelmise ministri JAH-lubadustele, mis ei põhinenud Eesti tervishoiusüsteemi jätkusuutlikkuse tagamise ja osapoolte võrdse kohtlemise printsiipidel.

Tervishoid koalitsioonilepingus Vol 2

Kolleeg Agris pakkus siin paar nädalat tagasi välja, milline võiks välja näha ideaalne koalitsioonilepingu tervishoiu peatükk. Ma siis kommenteerin, mis sest lõpuks välja kukkus (tänase seisuga).
...
Tjah. Ühelt poolt on suurem osa Agrise mõtetest ilusti lepingusse sisse jõudmas, teiselt poolt on vähegi konkreetsed mõtted viimseni ära nuditud, nii et siduva kohustusena võib eeldada üksnes 20-ja-enama-miljonilist reklaamibüroode käibe kasvu (resp teavitustöö rahvatervise propagandaks). Kõik ülejäänud mõtted on sõnastatud kas ebamääraselt (näit. töövõimetushüvitiste väljaarvamine ravikindlustuse eelarvest või siis perearsti rolli suurendamine tervise edendamisel) või hoopis välja jäetud (näit. hambaravihüvitiste tõstmine, mida valimiste aegu kõik erakonnad lubasid, kuid siinkirjutaja juba siis mõistlikuks ei pidanud). Ahjaa, tööõnnetus- ja kutsehaiguskindlustus lubatakse ka ära teha, kuid jällegi ei saa selle tulemuse ning reaalse kasu kohta inimeste tervisele midagi arvata, sest idee elluviimise viis on igaks juhuks hägustatud. Mõtteid on ju lepingus veelgi, aga nende tõlgendamine on sepkulatiivne. Kas "vaba ja aus konkurents" ravimitele tähendab soodustusi orginiaalravimitele ning sellega seotud ravimikulude kasvu (sh inimeste oma taskust makstavatele kuludele)? Kas HIV/aidsi strateegia elluviimisel keskendumine "eelkõige ennetustegevusele noorte ja lastevanemate hulgas" tähendab tervikliku strateegia hülgamist ja eriti võimalikku kokkuhoidu ravikuludelt, valides "sobivad patsiendid", kellele raviraha jagub?
Kokkuvõttes tuleb analüütikuna tunnistada, et analüüsimisväärset olemasolevas tekstis on vähe. Mitmete heade mõtete elluviimist leping ei takista, küll aga jätab kõvasti ebamäärasust ning vaidlemisruumi järgnevaks 4 aastaks.
Mine tea, ehk on see isegi hea - otseselt suuri lollusi sisse kirjutatud ei ole ja seega on asjaliku analüüsi toel võimalik mõistlikud otsused "ära teha" ja kiiruga lepingusse sisse kirjutatud rumalustele ei kulu tühja aega.
Valijatele tähendab see aga selget sõnumit - ära usu valimisaegset tuututamist. Kui ikka lubadustel analüüsi taga ei ole, siis ei saa selle elluviimises kindel olla. Poliitikutele võiks see tähendada eesmärki uuteks valimisteks oma ideedele ka analüüsi ja argumente toeks otsida. Analüütikutele võiks see tähendada paremat põlve tulevikus.

Tervishoid koalitsioonilepingus

Lähtudes PRAXISe poolt tehtud valimisprogrammide poliitikaanalüüsist ning seni toimunud läbirääkimiste kulust (jõujoontest) julgen välja pakkuda omapoolsed ideaalsed(?) koalitsioonilepingu punktid. Erakondade suureks eesmärgiks peaks saama "Eesti inimese kvaliteetse eluea pikenemine" ning selle saavutamisel viiakse ellu järgmised tegevused suuremate valdkondade kaupa (lisatud autori põhikommentaarid sulgudes).

Tervishoiu rahastamine ja areng
1. Eraldatakse töövõimetushüvitiste maksmine Haigekassa tänastest kohustustest, sest "nii jääb rohkem raha inimeste ravimiseks".
Alternatiivne valik: viiakse üldarstiabi rahastamine riigieelarvesse, kuid sellise eesmärgi seadmine tuleb kõne alla küll vist ainult siis, kui SDE võtab selle lubaduse nimel sotsiaalministri kohustused enda kanda. Loodan, et praegu kõnelusi pidavad erakonnad ei lisa koalitsioonileppesse neid 3 miljardit krooni, mis tulevad Euroopa Liidu struktuurfondidest Eesti haiglate ja muude väiksemate tervishoiulülide toetuseks, sest see otsus on juba ära tehtud ning lisaväärtust saab uus valitsus luua ainult selle raha mõistliku kasutamise eest hea seistes.
2. Kehtestatakse kulupõhised tervishoiuteenuste hinnad, mis sisaldavad teenuse osutamiseks vajalikke kulusid. (Võiks ju mõelda ka palgalepetele viitamist, aga see on niikuinii viitsütikuga pomm, mille kahjutustamise senine valitsus lahkesti sündivale võimuorganile pärandab.)
3. Kiirendatakse infotehnoloogiliste lahenduste (digiregistratuur, digilugu, digiretsept, ühiskasutuses pildipank, haigusregistrid jne) kasutuselevõttu. (e-tervisesüsteemi arendamine saab uue hoo ning infosüsteemi täismahus rakendamine peidab tõesti endas ka võimalusi efektiivsuse parandamiseks tervishoius.)

Tervislikud eluviisid ja haiguste ennetamine
3. Algatatakse täiendavad ennetusprogrammid südame- ja vähihaiguste ennetamiseks.
Alternatiivne valik: On räägitud ka traumade ja vaimse tervise ennetusprogrammidest, kuid teadlikkus selles vallas on veel veidi madal ning saabuv õnnetunne varjutab vere ja musta masenduse.
4. Pööratakse suurt tähelepanu tervislikule toitumisele koolides ja teistes lasteasutustes.
5. Laste tervise nimel hakatakse nõudma õpi-ja töökeskkonna tervisenõuete täitmist. (Need kaks punkti harmoneeruvad seniste kokkulepete pere-, laste- ja haridussõbralikkusega ning on vägagi olulised tegurid rahva tervise paranemise seisukohast).
6. Töötatakse välja riiklik alkoholipoliitika. Eesmärgiks võetakse alkoholitarbimise vähendamine, mis saavutatakse jaekaubanduses öise alkoholimüügi keelustamise ja alkoholireklaami piiramisega.

Rahalised hüvitised
7. Laiendatakse vanaduspensionäridele mõeldud hambaproteesihüvitist ka töövõimetuspensionäridele.
8. Suurendatakse täiskasvanute hambaravihüvitiste ja proteesihüvitiste määra.

Lisaks sellele on Eesti tänasest olukorrast tingituna vajalik kindlasti suurt tähelepanu pöörata ka HIV ja AIDSi vastu võitlemise ja ennetuse strateegia aastateks 2006–2015 elluviimisele, sest "üles leitud" HIV-nakatunute arv aja jooksul pigem suureneb kui väheneb ning AIDS-haigete ravile hakkab minema väga palju raha.
Tõenäoliselt jääb koalitsioonilepingust välja hooldusravi teema, kuigi see oli esindatud nii IRL kui ka SDE valimisprogrammides. Põhjendus on väga lihtne - kohalikele omavalitsustele lisakohustuste andmine tundub olevat ülemäärane jõupingutus ning pealegi pole läbirääkimisi pidavad poliitikud veel selles eas, et peaksid muretsema õnneliku elu helgete lõpupäevade eest.
Kokkuvõttes võib loota, et tervisevaldkonnas saavutatakse oluliselt eesmärgistatum lepe, kui seda olid viimase valitsuse hüüdlauselised eesmärgid, mille tulemusel toodi ravikindlustusse näpuotsaga lisaraha ning loodi kõik eeldused tervishoiu rahastamise ehk ravikindlustuse eelarve tasakaalust välja viimiseks.

NHS usub kristallkuuli ravitoimesse

Eestis räägitakse tervishoiu rahapuudusest ja poliitikud otsivad võluvitsakesi raha juurdekasvatamiseks. Aga Inglismaal rahastab NHS (National Health System) vähemalt viite homöopaatiat praktiseerivat haiglat, kus ravi toimub laetud veega, lilleteraapia ja kristallkuulidega. Samal ajal süveneb tervishoius kriitiline rahapuudus ja nagu Times (05.03.2007 ) ütleb: "We’ve just learnt that some hospitals are removing every third light bulb to save money, and that nurses are being paid half the minimum wage — or being asked to work for nothing — at others."
Seega, jätkuks vaid Eesti Haigekassal jõudu seista tõenduspõhise meditsiini jätkusuutliku rahastamise eest, kuni ükskord jõuab kätte aeg, kus kristallkuuli võimed on tõestatud kolmik-pimedates kliinilistes katsetes.