Mitu haiglat Eesti vajab?

Riigikontroll tegi eile avalikuks auditi, milles väidab, et 19 on igal juhul liiga palju. 10 aastat tagasi Rootsist palgatud eksperdid ütlesid, et paras oleks 13.

Ise usun, et haiglate arvu UNIVERSAALSET optimumi polegi olemas. Samamoodi pole kõigi eest võimalik vastata, mitu autot peres on optimaalne. Vastus eeldab sügavalt maailmavaatelisi eeldusi. Riigikontrolli peamine eeldus on sarnane viimastel aastatel Eesti Haigekassa ja ka Sotsiaalministeeriumi poolt väljendatud mõttega, et suurim probleem tervishoius on ressursside piiratus. Samal ajal näiteks infoühiskonna arengukava ei loetle proovikivina kulude suurenemist vaid näiteks ligipääsu tagamist kõikidele läbi parema infrastruktuuri, aga samuti IKT sektori madalat lisandväärtuse loomise võimekust. Märkusena – IKT sektori osakaal SKPst on pea 2 korda suurem tervishoiust ning kasvab samuti väga kiiresti. Ka IKT investeerimisvõime ja personali hulk on piiratud. Miks me siis tervishoius ikka ja jälle mängime null-summa mängu?

Kokkuvõttes tuleb nõustuda, et lähtudes kehtivast tervishoiupoliitikast ja –korraldusest, ei ole haiglavõrk optimaalselt korraldatud. Aga kas kõik kehtivad eeldused on ise otstarbekad, pole samuti kindel. Näiteks eeldus, et KÕIK piirkondlikus haiglas toimuv on patsiendile parem kui maakondlikus haiglas. Tervishoid elab kogu maailmas väga kiirete ja nn purustavate (disruptive) muutuste ajastul. „Vähem sedasama“ printsiip ei ole kindlasti tark eeldus, millest lähtudes investeeringuid kavandada. Pigem tuleks küsida, mida paremat saame, kui meil on 19 haiglat 5 või 13 asemel? Kaasaegne haigla maksab vähemalt 2 miljardit krooni ja investeerimisotsus tehakse vähemalt 30 aastaks. Samas suurusjärgus energeetikaotsuseid arutati parlamendis mitmeid nädalaid ...

Arutelu aitaks edasi uuele rajale ehk see, kui analüüsida tervishoiukulusid mitte administratiivsete üksuste lõikes (esmatasand vs kohalik eriarstiabi vs piirkondlik eriarstiabi jne) vaid meditsiiniliste seisundite lõikes (südamehaigused vs vähiravi jne). Ühe haigusrühma sees muutub võrreldavaks ka ennetuskulude ja tippkirurgiliste tegevuste vahel optimaalse tasakaalu leidmine – seda ei ole võimalik teha „üldiselt“ ennetust ja „üldiselt“ haiglaravi võrreldes.

Mõne haiguse puhul on otstarbekas kohalikul tasandil ravi korraldamine (näiteks kroonilised ja vähem tehnoloogilised), mõnel puhul on vajalik tihedalt lõimida regulaarne kõrgtehnoloogiline abi tippkeskustes vahepealse taastusravi või siis jälgimisega. Ka meditsiinilise kompetentsi toomisel patsiendile lähemale tasuks IKT arenguga seoses mõelda hoopis loomingulisemalt.

Usun, et see oleks ka oluliselt patsiendikesksem. Ega’s patsient soovi „haiglaravi“ ja „perearstiabi“ ja „tablettravi“, vaid ikka oma haigusele leevendust.

Astmeline tulumaks ja tulude ebavõrdsus

Hiljuti on taaskord kõlama hakanud üleskutsed üle minna (või õigemini minna tagasi) astmelisele tulumaksule. Vt Keskerakond algatas astmelise tulumaksu eelnõu (EPL 23.2.09) ja Toots: Tulumaks astmeliseks ja toiduainete käibemaks madalamaks (EPL 2.3.09). Peamisteks argumentideks on täiendav maksutulu ning suurem sotsiaalne õiglus. Tervitades igasugust diskussiooni ja mõttevahetust maksusüsteemi kujundamisel, lisaks ka omalt poolt paar mõtet õigluse aspekti osas, keskendudes tulude ebavõrdsusele.

Esiteks, kui nõustuda sellega, et Eesti ühiskonnas jääb solidaarsust vajaka ning võimalus selle suurendamiseks on vähendada tulude ebavõrdsust, siis kuidas võiks seda eesmärki kvantifitseerida? Kas me ei peaks enne X maksuastme välja pakkumist mõtisklema, mis võiks olla tulude ebavõrdsuse kvantitatiivne mõõde, mille poole tahetakse püüelda? Kas on see Gini koefitsiendi vähendamine praeguselt tasemelt (ca 0.34) paari protsendipunkti võrra või kogunisti Põhjamaade tasemele (so u 0.25)?

Vastasel korral võib selguda, et ühe-kahe mõõduka lisaastme sisseviimisel väheneb tulude ebavõrdsus ainult minimaalselt ning mõju ühiskonna solidaarsusele jääb sümboolseks, samas kui kahju negatiivsete töötamise stiimulite näol võib olla juba märkimisväärne. Kui aga püüelda lausa Skandinaavia riikidega samaväärse tulude võrdsuse poole, siis peaksime aru andma, et see võib tähendab ka nendesarnaste maksuastmete kehtestamist, kus ülemmäärad küünivad ligi 60%-ni. Arvestades, et Eestis on ka maksude ja toetuste-eelsete tulude ebavõrdsus kõrgem, siis võib vaja minna veelgi kõrgemaid maksumäärasid.

Teiseks, kui enamik rahvast jääks tõesti nõusse eesmärgiga "tulusaajate nn. ülemine ots kindlasti maksustada tänasest kõrgemalt ja vastupidi – nn. tulusaajate alumine kiht /…/ maksustada oluliselt madalamalt", siis miks rakendada selleks tingimata astmelist tulumaksu? Maksutehniliselt oleks märksa lihtsam tõsta praegust maksuvaba tulu ja ühtset maksumäära. See võimaldaks analoogselt vähendada maksukoormust tulujaotuse madalamas osas ja tõsta ülemises osas.

Selle illustreerimiseks sobivad (käesoleva postituse autori) arvutused Lääne-Euroopa riikide kohta, määratlemaks, millist maksumäära tuleks nendes rakendada, kui asendada kehtiv astmeline tulumaks proportsionaalse tulumaksuga, seejuures vähendamata maksutulusid ning suurendamata tulude ebavõrdsust. Sellised maksumäärad osutusid küll üsna kõrgeteks (vahemikus 28-52%), kuid teisalt suurenes oluliselt inimeste osakaal, kellel ei tuleks üldse tulumaksu maksta.

Kokkuvõttes tahaks rõhutada, et juhul kui tõesti valitseb soov suurendada solidaarsust - mida isiklikult tundub ühiskonnas tõepoolest väheks jäävat - siis tuleks kõiki võimalikke vahendeid põhjalikumalt kaalutleda. Seni jääb aga kaheldavaks, kas astmeline tulumaks suudab (üksi) kõik probleemid võluväel lahendada.

PS Üks hiljutine uurimus leiab kogunisti, et kõrge progressiivsusega maksud on negatiivses korrelatsioonis tervisega.

Haigekassa riigistamine

Pean tunnistama, et tõsiselt pani mind kukalt kratsima täna lehest loetud (EPL: "Valitsus tahab töötu- ja haigekassa reserve endale") rahandusministri seisukoht, et "kuna Eesti haigekassa, Eesti töötukassa ning sihtasutus Keskkonnainvesteeringute Keskus on täiel määral riigieelarvest rahastatavad, on ka põhjendatud riigieelarve vahendite paigutamisest teenitud tulu jätmine riigieelarvesse".

Olen kogu aeg aru saanud ja koolis tudengitelegi rääkinud, et Haigekassa põhiolemus (mis teda ka riigieelarvelisest tervishoiusüsteemist eristab) on päevapoliitikast sõltumatu ja põhiliste sotsiaalpartnerite (elanikud kasusaajatena, tööandjad maksjatena ja riik ümberjagajana) tasakaalustatud konsensuslike huvide eest seismine.

Asjaolu, et raha liigutatakse sinna läbi riigieelarve on tehniline nüanss. Maksumaksjad ja patsiendid on ühel hetkel usaldanud riiki efektiivse rahakogumise eesmärgil kaotada ära eraldiseisev rahakogumise mehanism (mis tundub majanduslikult mõistlik). Nüüd selle ärakasutamine riigi muude kulude katmise õigustamisel kõlab hädavalena.
Loomulikult suudan ma ette kujutada ka riigieelarvelist tervishoidu, kuid selline muudatus on väga põhimõtteline ja ilmselt vajaks paljude muude tasakaalustavate põhimõtete muutmist.

Kõige enam meenutab praegune olukord lapsevanemat, kes lepib lapsega kokku taskuraha väga õilsate selgitustega, et laps õpiks vastutustunnet ja muud tähtsat ... ning siis kui endal juuksuri või õlle jaoks raha ei jagu, selle lapselt ära võtab, öeldes et tal on selleks õigus. Ju siis on ...

Hiiliv tervishoiureform

PRAXIS koos (tookord veel) Maailmapanga eksperdi Maris Jessega püüdis aasta tagasi (ja 1 kuu enne parlamendivalimisi) ennustada, millised võiksid olla parteide tervishoiupoliitilised sammud võimu juurde saades (vt EPL artikkel 20.02.2007). Reformierakonna platvormi lugedes esitasime retoorilise küsimuse, kas ehk pole tegemist varjatud kujul erakindlustusele turu loomise plaaniga?
Täna julgen veelgi kindlamalt ennustada, et 2008.a on pöördeline: Reformierakonna juhtimisel algab uus etapp Eesti tervishoiu ajaloos. Seda iseloomustab inimeste isiklike tervishoiukulutuste oluline kasv ning erakindlustuse oluliselt suurem roll. Tegelikult on vastavasuunaline trend püsinud kogu käesoleva sajandi jooksul (vt joonis; allikas: Sots. min. "Tervishoiu kogukulud Eestis 1999-2006"). 2008.a teeb eriliseks see, et seni suutis avalik sektor (Sotsmin ja haigekassa) kasvava nõudlusega kaasa joosta tohutu suure majanduskasvu arvel.

Kuna 2008.a tuleb väga keeruline ja maailmamajanduse viimase poolsajandi ähvardavaim seis ei luba olulist kergendust ka järgnevatel aastatel, on väga raske uskuda, et järsult suudetakse suurendada avaliku sektori kulutusi tervishoiule, et vastata ühelt poolt arstide-õdede palganõudmistele ning elanike suurenevatele ootustele. See peaks siis tulema teiste sektorite arvelt.
Samasse jadasse sobib suurepäraselt hiljutine uudis Tallinnas avatud vähiravi erakliiniku kohta ning Arstide Liidu avalduse tervishoiu riikliku rahastamise aeglase kasvu kohta viimase sotsiaalministriga kohtumise järgselt. Kusagilt jooksis läbi ka eratervisekindlustuse kohta optimistlik mõte, et oodatakse suurt kasvu.
Mida tähendab see lihtinimese jaoks? Tüüpiliselt kasvatab erakindlustus üldisi tervishoiukulusid (s.t. tõuseb TH-kulutuste osakaal SKPst), kuid seda peamiselt jõukamate inimeste paranenud teenuse kättesaadavuse ja mugavuse arvel. Meditsiinilises mõttes (rohkem tervemaid inimesi) või üldise kättesaadavuse probleeme (järjekorrad, üldine ravimite kättesaadavus) erakindlustus ei lahenda.
Lõpetuseks tahaks öelda, et toimuv ei pea ilmtingimata olema halb. Kogu maailmas on tervishoiu rahastamine jõudnud seisu, kui kõike meditsiini poolt pakutavat ei suudeta (ja poleks ilmselt ka mõistlik) kõikidele ühtemoodi pakkuda. Seega tuleb leida mehanismid, kuidas ühisest katlast tasutud arstiabi kombineerida isikliku vastutuse ja eelistustega. Muret valmistab ainult see, et tervishoiureform toimub Eestis varjatult ja ilma avaliku debatita. Siinkohal pole isegi vahet, kas seda tehakse teadlikult või siis teadmatusest, sest ettepanekut tervishoiu rahastamise tulevikuga aktiivsemaks tegelemiseks on otsustajatele korduvalt tehtud. kasvõi alates PRAXISe poolt 2005.a avaldatud uuringust tervishoiu rahastamise jätkusuutlikkuse kohta.

Haigla võimalikkusest ääremaal

Hiljuti käisin veidral juubelikonverentsil (180 aastat haiglaravi Võrus - sealsamas kus Kreutzwald oma arstitööd tegi), kus arutati Lõuna-Eesti haigla ja ka teiste Kagu-Eesti haiglate tulevikku. Kummaline oli see, et kuigi kohal oli väga esinduslik paraad esinejaid-osalejaid teistest haiglatest ja mujaltki (PRAXISe nimel esines sõltumatu seisukohaga allakirjutanu), siis märgilise tähendusega oli ministri eemalejäämine. Saksamaal olla mitteametlik tervishoiuministrite kokkusaamine. Ilmselt oligi. Aga ministrit asendas (slaidile olid puha ministri nimigi trükitud)... mitte asekantsler ega osakonnajuhataja vaid peaspetsialist. Ettekannete lõpus toimunud arutelus püüdsid küll mitmed (sh sõltumatu PRAXIS) vihjata omanike võimalusele määramatust vähendada ja mitte loota riigile (sest lähiajal ei ole ette näha süsteemsete lahenduste saabumist haiglavõrgu korraldamisel), kuid kohalike suust kõlas ikka lootus, et "riik teeks ära haldusreformi" ning "riik eraldaks vahendeid EL fondidest" ja "riik kinnitaks ära arengukava". Selle viimasega venitamine on küll piinlik, aga kuna kõikidest reformiviisidest on halvim üksikute haiglate kaupa probleeme lahendama hakata (millest uus koalitsioon on mu meelest aru saanud) ning olemasolevast haiglavõrgu arengukavast paremat tervliklikku lahendust ei ole, siis tõenäoliselt jätkub isevoolu kulgemine, milles ellu jäävad tugevamad. Kui keegi tahab väärata ääremaal aktiivravi asendumist hooldusraviga (mis ei pruugi kokkuvõttes üldse paha olla), siis on tal ikka ainult ise võimalik initsiatiiv haarata (mis tähendab kindlasti riskide võtmist) ja näiteks tugev nishihaigla profiil välja arendada.
...
Järgmisel nädalal kogunetakse Viljandis. Ilmselt umbes sama seltskond (minu asemel esindab PRAXISt seekord Agris) ja jutt erineb detailides. Kardetavasti jõutakse taas tõdemuseni, et ise ikka ei suuda (või ei julge) ja riik peaks ütlema, mida ta tahab (loe: katsugu ta öelda, et meid ei taha!) ning siis vastavalt tegutsema (loe: kindlasti meile raha eraldama).
...
Aga Lõuna-Eesti noorte viiuldajate orkester (dirigent Jaan Randvere) kõlas fantastiliselt. Seega on küll võimalik Lõuna-Eestis teha tipptasemel tegusid. Eriti kui parimad veavad ees ning Võrust ja Põlvast ja Antslast ühise asja eest koos väljas ollakse.

Lahkunud ministri lubadus

Tallinna pressiteenistuse teatel (Äripäev) on Tallinna haiglate nõukogud arutlenud Tallinna tervishoiu arengukava ning linnahaiglate tuleviku teemal. Arutluse võtab kokku pressiteate järgmine lõik "Lepiti kokku, et sotsiaalministri lubatud Euroopa Liidu struktuurfondide 300 miljoni kroonine toetus jaguneb Lääne-Tallinna Keskhaigla Meremeeste haigla juurdeehituse ja Laste Vaimse Tervise Keskuse vahel. Meremeeste haigla juurdeehitus võimaldab tsentraliseerida aktiivravi ning laiendada AIDSi haigete osakonda. Ida-Tallinna Keskhaigla keskendub hooldus- ja taastusravi laiendamisele Magdaleena korpuses oma vahenditega."

Teadmata arengukava täpset sisu võib uudislausetest välja lugeda järgmist:
1. Sotsiaalminister on juba ette ära jaganud struktuurfondide raha (kokku ca 2,1 miljardit krooni), millest 300 miljonit peaks minema linnahaiglatele, kuigi seni ei ole veel isegi teada, kas ja kui palju seda raha Euroopast ikkagi tuleb. Lisaks sellele eeldab "Euroopa raha" jagamine avaliku konkursi läbiviimist, kus kõigil haiglavõrgu arengukava haiglatel on võrdsed võimalused lähtudes riigi poolt kehtestatud mängureeglitest. Seni ei ole neid mängureegleid paberil olemas.

2. "Euroopa rahaga" plaanitakse ehitada Lääne-Tallinna Keskhaigla Meremeeste korpusele juurdeehitus, sest selle haigla kui terviku tulevik seisneb võimekuses koondada kogu statsionaarne arstiabi Paldiski maanteele. Kui seda ei juhtu, siis tõenäoliselt süüakse haigla palakeste haaval ülejäänud kahe Tallinnas asuva haigla poolt ära... Ida-Tallinna Keskhaigla peab aga oma vahenditega hakkama saama hooldus- ja taastusravi laiendamisega, kuigi tegelikult on ka seal planeeritud investeerida senise keskhaigla kompleksi arendamisse juurdeehituste näol.

Missugused on põhjendused, et üks haigla saab praktiliselt kogu toetuse omale? Pealegi on hooldus- ja taastusravi majanduslik kasumlikkus (peaaegu) pöördvõrdelises sõltuvuses tehtavate investeeringutega ehk siis ühe haigla majanduslik olukord võib oluliselt halveneda. Pikemas perspektiivis võib olla tegemist juhtumiga, kus nõrgema liigiesindaja päästmiseks mõeldud tegevus lõpeb mõlema surmaga (majanduslikus mõttes siis linnahaiglate "pankrotiga").
Vähesele informatsioonile toetudes võib teha vähemalt ühe järelduse - raha ei liigu Tallinna linna tervishoius lähtudes meditsiinilisest otstarbekusest ja patsiendisõbralikkusest, vaid põhineb tõenäoliselt poliitilistel kokkulepetel, mille elluviimine sõltub valimistulemustest.

Kuna valimised on selleks korraks läbi ja valitsuskoalitsioonis linnavõimuerakond puudub, siis jääb üle loota, et ühel haigla juhtidest jätkub veel mõneks ajaks jõudu võidelda õigete asjade eest ning et uus minister ütleks selge EI eelmise ministri JAH-lubadustele, mis ei põhinenud Eesti tervishoiusüsteemi jätkusuutlikkuse tagamise ja osapoolte võrdse kohtlemise printsiipidel.

Idee: Valimistel antud häälte kaalumine hääletaja IQ-ga

Loodusteadusajakirjade lipulaev "Nature" avaldas 5 märtsil lühikese uudisnupu Eesti e-hääletamise süsteemist. Mainitakse nii tehnilist korraldust, sel viisil hääletanute arvu kui ka varasemaid sarnaseid katsetusi maailmas. Samuti oletatakse, et arvatasti annab Eesti oma eeskujuga tõuke sarnaste võimaluste edasisele levikule maailmas. Ühesõnaga, igati tavaline jutt.

Minu jaoks põnevaim oli aga üks kommentaaride lehele jäetud märkus:
electronic voting could be useful, but voters should be made to complete a quick IQ test, and their subsequent vote weighted by their IQ. this would ensure that the winner will be someone who is considered by intelligent people to be the best person to govern the country, and avoid a repeat of the embarrassing situation of our country being run by an idiot like george bush who won by appealing to simple-minded country hicks who quite frankly are not sophisicated enough to appreciate the complexities of politics, and who are won over by meaningless slogans and cynical publicity stunts.

Täiesti geniaalselt põnev idee Eestis rakendamiseks, saaks nendele The Economist'i meestele näidata, et me suudame veel reforme läbi viia. :-)