Mitu haiglat Eesti vajab?

Riigikontroll tegi eile avalikuks auditi, milles väidab, et 19 on igal juhul liiga palju. 10 aastat tagasi Rootsist palgatud eksperdid ütlesid, et paras oleks 13.

Ise usun, et haiglate arvu UNIVERSAALSET optimumi polegi olemas. Samamoodi pole kõigi eest võimalik vastata, mitu autot peres on optimaalne. Vastus eeldab sügavalt maailmavaatelisi eeldusi. Riigikontrolli peamine eeldus on sarnane viimastel aastatel Eesti Haigekassa ja ka Sotsiaalministeeriumi poolt väljendatud mõttega, et suurim probleem tervishoius on ressursside piiratus. Samal ajal näiteks infoühiskonna arengukava ei loetle proovikivina kulude suurenemist vaid näiteks ligipääsu tagamist kõikidele läbi parema infrastruktuuri, aga samuti IKT sektori madalat lisandväärtuse loomise võimekust. Märkusena – IKT sektori osakaal SKPst on pea 2 korda suurem tervishoiust ning kasvab samuti väga kiiresti. Ka IKT investeerimisvõime ja personali hulk on piiratud. Miks me siis tervishoius ikka ja jälle mängime null-summa mängu?

Kokkuvõttes tuleb nõustuda, et lähtudes kehtivast tervishoiupoliitikast ja –korraldusest, ei ole haiglavõrk optimaalselt korraldatud. Aga kas kõik kehtivad eeldused on ise otstarbekad, pole samuti kindel. Näiteks eeldus, et KÕIK piirkondlikus haiglas toimuv on patsiendile parem kui maakondlikus haiglas. Tervishoid elab kogu maailmas väga kiirete ja nn purustavate (disruptive) muutuste ajastul. „Vähem sedasama“ printsiip ei ole kindlasti tark eeldus, millest lähtudes investeeringuid kavandada. Pigem tuleks küsida, mida paremat saame, kui meil on 19 haiglat 5 või 13 asemel? Kaasaegne haigla maksab vähemalt 2 miljardit krooni ja investeerimisotsus tehakse vähemalt 30 aastaks. Samas suurusjärgus energeetikaotsuseid arutati parlamendis mitmeid nädalaid ...

Arutelu aitaks edasi uuele rajale ehk see, kui analüüsida tervishoiukulusid mitte administratiivsete üksuste lõikes (esmatasand vs kohalik eriarstiabi vs piirkondlik eriarstiabi jne) vaid meditsiiniliste seisundite lõikes (südamehaigused vs vähiravi jne). Ühe haigusrühma sees muutub võrreldavaks ka ennetuskulude ja tippkirurgiliste tegevuste vahel optimaalse tasakaalu leidmine – seda ei ole võimalik teha „üldiselt“ ennetust ja „üldiselt“ haiglaravi võrreldes.

Mõne haiguse puhul on otstarbekas kohalikul tasandil ravi korraldamine (näiteks kroonilised ja vähem tehnoloogilised), mõnel puhul on vajalik tihedalt lõimida regulaarne kõrgtehnoloogiline abi tippkeskustes vahepealse taastusravi või siis jälgimisega. Ka meditsiinilise kompetentsi toomisel patsiendile lähemale tasuks IKT arenguga seoses mõelda hoopis loomingulisemalt.

Usun, et see oleks ka oluliselt patsiendikesksem. Ega’s patsient soovi „haiglaravi“ ja „perearstiabi“ ja „tablettravi“, vaid ikka oma haigusele leevendust.

Kas tööandjad oskavad töötajate tervisesse investeerida?

Hiljuti vaieldi meedias ja Riigikogus selle üle, kas töötajate tervise heaks tehtavad kulusid on otstarbekas maksustada erisoodustusmaksuga. Sotsid olid ettepaneku esitajad, reformierakond selle tuline vastane. Rohelised trikitasid: rahanduskomisjonis toetasid eelnõud, kuid suures saalis enam mitte. Tulemus - eelnõu hääletati 49 poolt ja 35 vastuhäälega edasisest menetlusest välja.
Varem on sisult sarnase eelnõu Riigikogusse toonud ka Keskerakond, mis samuti toetust ei leidnud. Tookord oli ettepaneku sisu siiski palju üldsõnalisem, mistõttu ei tundunud pingutus esitajate endi poolt eriti tõsiseltvõetav.
Reformierakonna fraktsiooni liikme ja rahanduskomisjoni esimehe Taavi Rõivase sõnul on "[kontekstis, kus riigieelarve enam-vähem mõistlikku tasakaalu saamise, riigi rahanduse jätkusuutlikkuse ja eurole ülemineku nimel nähakse kurja vaeva,] opositsiooni poolt ebareaalne tuua lauale eelnõu, mis eelarvest tohutult raha välja viib.“

Ons selline reaktsioon adekvaatne?

On õige, et erisoodustusmaks on oluline tulu riigieelarve jaoks. Maksuameti andmetel maksid ettevõtted 2008. aastal erisoodustusmaksuna ligi 424 miljonit krooni tulumaksu ja 666 miljonit krooni sotsiaalmaksu ehk kokku ligi miljard krooni.
Kuid deklareeritud soodustustest puudutab seni tervist üksnes töötajate tervise kontrollile tehtud kulutused ja need moodustavad 0.3% kõikidest erisoodustustest ehk riik saab aastas neilt maksutulu üksnes mõned miljonid kroonid (2008. aastal arvestuslikult 3 miljonit krooni).
Seega on Taavi Rõivase arvamus ülepingutatud ja tabas üksnes märgi serva peal. Pigem on õigus Eiki Nestoril „Seetõttu pole Nestori sõnul tõsiselt võetav ka koalitsiooni jutt, et riigil jäävad miljonid saamata, pensione ei saa maksta või kroon on ohus.“
(Ehkki riigil jäävadki saamata miljonid :-) - tervelt 3 tükki.)
On olemas võimalus, et osa tervise kulusid on ettevõtted teiste ridade alla pannud (nt deklaratsioonil rida „Tööandja vara tasuta või soodushinnaga kasutada andmine ettevõtlusega mitteseotud tegevuseks“ – nt ettevõtte jõusaali kasutamine. Kuid kuidagi ei usu, et oleks tegemist nii suurte kuludega, et see tohutult raha välja viib eelarvest.

Lõpetuseks. Rõivase väide, et see otsus viib hulgaliselt raha välja, ei ole täpne, sest täna niikuinii ei laeku seda raha eelarvesse. Kui aga Reformierakond arvab, et ettevõtjad on hingelt petturid ja hakkavad tulevikus kantima raha töötajate tervise toetuse sildi all maksudest kõrvale hiilimiseks (sest ainult nii satuks eelarvelaekumised ohtu), siis tuleks see kõlava ja selge häälega välja öelda, mitte ajada segast juttu.

Ilukirjandus ja rahvatervis

Tahaksin öelda, et ilukirjandust ei tohiks rahvatervise mõjutamise vahendina alahinnata. Mind mõjutas nt mitu aastat tagasi loetud Altenbergi „Uut vana.” Ta jagas seal oma avastust, et kõigepealt inimesed pillavad oma jõudu, sest seda on ülearu. Seejärel säästavad, sest seda on liiga vähe. Ja siis saavad lõpuks jälle ots-otsaga kokku. Aga kui inimesed hakkaksid säästma enne veel, kui see hädavajalikuks osutub, siis võiks kasvada „jumalasarnased” inimesed. Tema arust on „hädas sündinud äratundmine” iseenesest naeruväärne. Tase oleks jõuda äratundmisele ja elada selle järgi ilma, et oldaks selleks füsioloogiliselt sunnitud. Et niimoodi kätte võideldud elujõu ülejäägi abil võiks imesid teha.

See pole küll teab, mis originaalne tähelepanek, aga mõelda, et nii kirjutas mees, kes sündis 19. sajandi keskel! Ja lollid inimesed pole ikka äratundmisele jõudnud ;-)

Ja siis selle valguses jäid teistest tema juttudest meelde söögi kirjeldused. Et kuidas siis selline mees näiteks toitus. Üks hommikusöök koosnes Volga suitsutuurast, krevettidest, 10st suurest, rohelisest Hispaania oliivist, Praha singist ja küpsetest Aafrika banaanidest. Just need SUURED, ROHELISED oliivid tulevad alati silme ette, kui olen mingi kräpi ostmise ääre peal.

Äkki peaks sellised raamatud nendes probleemsetes regioonides kohustusliku kirjanduse hulka arvama?

Ja kui rääkida innovatsioonist, siis ma olen välja arvestanud, et ettevõtjate innovatsioonivõime kasvaks oluliselt, kui nad loeks rohkem raamatuid nagu Pelevini „Arvud” või Wilsoni „Eureka Street.”

Regionaaltervis

Eestis on viimastel aastatel läbi viidud kolm rahvuslikku haiguskoormuse (ehk tervisekaotuse) uuringut ja näiteks 2004 aasta uuringu terviseriskide ja nende sekkumiste kulu-efektiivsuse osa on suuresti kasutatud viimaste kuude diskussioonis alkoholi reklaami keelustamise kohta.

Seni värskeim, 2006 aastal valminud, uuring käsitles tervisekaotuse jagunemist Eesti maakondades, valdades ja linnades ning läbi aastate 2000 - 2003.Joonisel tähistab tumedam värv suuremat arvu kaotatud eluaastaid 1000 elaniku kohta 2003 aastal ja esmased assotsatsioonid tervisekaotuse maakondlikku jaotust vaadates seostuvad üldise regionaalse arengu ja võimalustega. Ilma detailidesse süvenemata on ilmne, et madalama tööhõivega, väiksema tervisehoiuteenuste kättesaadavuse ja suuremate sotsiaalsete probleemidega (nagu näiteks alkoholiga liialdamine) piirkondades kaotavad inimesed tervises enim. Veel jääb silma, et nn keskmise inimese kohta jäi Eestis 2003 aastal erinevate terviseprobleemide tõttu kasutamata 29% kuni 40% päevadest sõltuvalt piirkonnast.

Tervishoiuuudiseid maailmast

Välisajakirjandusest on meeldiv lugeda, et mitte ainult meie siis Eestis ei tegele tervishoiusüsteemi ümberkorraldamisega. Meie seniste reformide kiitusena tuleb võtta asjaolu, et oleme jõudnud tasemele kus hetkel arutusel olevad teemad on samad nii siin kui mujal maailmas. Viimases BMJ-s ilmus paar uudist, mis on selle illustreerimiseks eriti sobilikud.

Inglise peaminister Blair teatas "Ma arvan .... parim on veel ees" (viide). Ta viitas kahele raportile (vähemalt üks valminud think tankis!), mis soovitavad spetsiifilise eriarstiabi (nt infarktide puhul) koondatakse vastavatesse keskustesse (viide). Patsientide jaoks tähendab see pikemat reisi kuid samas suuremat tõenäosust kvaliteetset abi saada. Tervishoiusüsteemi jaoks tähendab see osade teenuste kadumist kohalikest haiglatest kuid suuremat efektiivsust kogu süsteemi jaoks. Vastus küsimusele, milline tegevuskava õige on, sõltub meie väärtustest ja eesmärkidest.

Uus-Meremaal on viimased kümme aastat esmatasandi süsteemi reformitud eesmärgiga luua rohkem "organisatsiooni". Artikli andmetel on muutused olnud kiired ja laiaulatuslikud - esmatasandi teenuste ostutamisega tegelevate organisatsioonide hulk on suurenenud (reformide eelne olukord meenutas pigem meie praegust situatsiooni). Samas tunduvad reformide eesmärgid olevat suhteliselt ebamäärased ja õhku on jäänud küsimused kas patsientide jaoks midagi sisulist muutus.

Ja lõpetuseks uudis rahast: Inlismaal esitatakse endale küsimusi kas perearstisüsteemi muutustega kaasnenud 30% palgatõus on läinud asja ette s.t. kas patsientide tervislik seisund on kasvanud samal määral.

Kõikidest nendest uudiste ühine läbiv joon on: kas muutus süsteemis toob kaasa patsientide tervise paranemise. Patsientide ja rahvastiku tervise parandamine on üks kolmest tervishoiusüsteemi eesmärgist ja kõikide muudatuste arutelu peab lähtuma sellest nii Eestis kui ka mujal maailmas.

Alkohol ja valimised

Kui eelmises postis kirjeldatud valimisvõitluse avalöök võttis suuna rikkuse suurendamisele, siis Keskerakond tundub vähemalt osaliselt võtvat veidi teise suuna nagu näha Delfis avaldatud uudisest .

Viimase paari aasta alkoholiga seotud meediakajastuse analüüsist selguvat (ise pole kahjuks veel näinud), et 99% sellest on suunatud alkoholi tarvitamise vastu ja otse loomulik on, et mingil hetkel jõuab alkoholitemaatika ka valimisvõitluse teemade sekka nagu praegu juhtunud on.

Ülalpool mainitud uudis viitab Eestis läbi viidud haiguskoormuse uuringule, mille andmetel kogu rahvastikul jäi 2002 aastal elamata ~400 000 eluaastat ja sellest laias laastus 10% on otseselt seostatav alkoholi tarvitamisega. Sama uuringu andmetel on kõige kulu-efektiivsemad sekkumised alkoholikahjude vähendamiseks alkoholi maksustamise tõus, reklaami täielik keelustamine ja kättesaadavuse piiramine.



Rahvastiku tervise seisukohalt tuleb loota, et alkoholi teemat puudutavad poliitikute sõnavõtud ja diskussioonid on sisulised ja neile järgnevad ka muudatused Eesti praeguses alkoholipoliitikas.