Patsiendi vabadus algab info vabastamisest

Täna ScanBalt Forumil patsientide Euroopa-sisese vaba liikumise takistusi arutades jõudsin päris kindlale veendumusele, et kõige olulisem barjäär on seotud info puudusega. Ega selles midagi uut ole - ka Euroopa Komisjoni Direktiivi-algatus käsitleb olulises osas just patsiendile ravivõimaluste ja -kvaliteedi kohta info kättesaadavaks tegemist, aga samuti nõuet luua tingimused oma haigusinfo kasutamiseks teisel pool kodumaa piire.

Ühtpidi murelikuks tegeva ja teisalt hirmsat teotahet sisendava "nalja" viskas Soomest pärit ja valitsusele lähedal seisev kolleeg, kui viitas põhjanaabrite juures tekkinud tundele, et kõikide nende nõuete täitmine võib võtta aega kuni uue sajandi saabumiseni ... Mis mõttes?! Soomes ei suudeta infot liikuma panna?

Sahinad räägivad, et ka Eestis ei taha (viitsi?) suuremad haiglad omalt poolt andmeid Digilukku edastada. Või teine näide ühest eesrindlikumast haiglast, mis küll kesksüsteemi saadab infot, aga oma maja digitaalsed saatekirjad prindib paberile, sest "nii ollakse harjunud".

Inimese ja infotehnoloogia suhe tervishoius on ikka veel väga õrn.

Kokkuvõttes on see inimeste ja patsientide nõuda, et andmed liiguksid ja oleksid loetavad-kättesaadavad. Küll siis hakkavad otsustajad ja tehnoloogid ka liigutama õiges suunas.

Ühtpidi hoopis teisest valdkonnast, aga tegelikult täpselt samal teemal peavoolumeedia kohta säutsus kolleeg Aaron Presnall Jeffersoni Instituudist: "Journalists are having to get to grips with a new type of information: data". Seega - me ei saa isegi eeldada, et oleme oma otsustes vabad, enne kui loome ligipääsu andmetele-infole ning omandame oskuse neid kasutada.

Infotehnoloogia trügib jõuliselt tervishoiumaailma

Atlantas (Georgia, USA) toimub järjekorras kümnes HIMSS konverents, millel 26 000 (kakskümmend kuus tuhat) osalejat räägivad, kuulavad, näitavad ja suhtlevad infotehnoloogia võimaluste ja võime üle muuta tervishoidu "paremaks". HIMSSi juhataja dr Barry Chaiken'i avasõnadest jäi kõrva üleskutse muuta tervishoid samuti "andmetel ja analüüsil" põhinevaks infoajastu tööstuseks sarnaselt teiste tööstusharudega (veider, et üks teadmismahukamaid elualasid seda ikka veel pole).

Esimese keynote-ettekande pidanud Sprint'i juht Dan Hesse kuulutas traadita võrgu kaudu totaalselt mobiilse tervishoiu saabumist juba lähiaastail (näiteks tõi juba eksisteeriva mobiilipõhise teenuse, kus oma telefoni köhides analüüsitakse köha iseloomu, mille põhjal saab üht-teist hingamisteede haiguse kohta järeldada). Samas, kui USA kulutab 17% SKPst (Eestis on näitaja 5-6%) tervishoiule ja on arenenud riikidest viletsamate elanike tervisenäitajatega, siis tekib küsimus, mis on need teenused, mis mõistlike kuludega süsteemi parandada suudavad.

Muidugi on üritus USA-keskne, aga siin on ka hädad nii suured, et tõenäoliselt sunnib see oluliselt midagi muutma, mis on parim kasvulava huvitavatele mõtetele. Igatahes on näitus suurem kui kunagi varem (üle 1000 osaleja), mis muuhulgas viitab paljude lootusele saada osa riigipoolsest 20-miljardi-dollarilisest toetuspaketist IT kasutuse kiirendamiseks tervishoius.

Mitu haiglat Eesti vajab?

Riigikontroll tegi eile avalikuks auditi, milles väidab, et 19 on igal juhul liiga palju. 10 aastat tagasi Rootsist palgatud eksperdid ütlesid, et paras oleks 13.

Ise usun, et haiglate arvu UNIVERSAALSET optimumi polegi olemas. Samamoodi pole kõigi eest võimalik vastata, mitu autot peres on optimaalne. Vastus eeldab sügavalt maailmavaatelisi eeldusi. Riigikontrolli peamine eeldus on sarnane viimastel aastatel Eesti Haigekassa ja ka Sotsiaalministeeriumi poolt väljendatud mõttega, et suurim probleem tervishoius on ressursside piiratus. Samal ajal näiteks infoühiskonna arengukava ei loetle proovikivina kulude suurenemist vaid näiteks ligipääsu tagamist kõikidele läbi parema infrastruktuuri, aga samuti IKT sektori madalat lisandväärtuse loomise võimekust. Märkusena – IKT sektori osakaal SKPst on pea 2 korda suurem tervishoiust ning kasvab samuti väga kiiresti. Ka IKT investeerimisvõime ja personali hulk on piiratud. Miks me siis tervishoius ikka ja jälle mängime null-summa mängu?

Kokkuvõttes tuleb nõustuda, et lähtudes kehtivast tervishoiupoliitikast ja –korraldusest, ei ole haiglavõrk optimaalselt korraldatud. Aga kas kõik kehtivad eeldused on ise otstarbekad, pole samuti kindel. Näiteks eeldus, et KÕIK piirkondlikus haiglas toimuv on patsiendile parem kui maakondlikus haiglas. Tervishoid elab kogu maailmas väga kiirete ja nn purustavate (disruptive) muutuste ajastul. „Vähem sedasama“ printsiip ei ole kindlasti tark eeldus, millest lähtudes investeeringuid kavandada. Pigem tuleks küsida, mida paremat saame, kui meil on 19 haiglat 5 või 13 asemel? Kaasaegne haigla maksab vähemalt 2 miljardit krooni ja investeerimisotsus tehakse vähemalt 30 aastaks. Samas suurusjärgus energeetikaotsuseid arutati parlamendis mitmeid nädalaid ...

Arutelu aitaks edasi uuele rajale ehk see, kui analüüsida tervishoiukulusid mitte administratiivsete üksuste lõikes (esmatasand vs kohalik eriarstiabi vs piirkondlik eriarstiabi jne) vaid meditsiiniliste seisundite lõikes (südamehaigused vs vähiravi jne). Ühe haigusrühma sees muutub võrreldavaks ka ennetuskulude ja tippkirurgiliste tegevuste vahel optimaalse tasakaalu leidmine – seda ei ole võimalik teha „üldiselt“ ennetust ja „üldiselt“ haiglaravi võrreldes.

Mõne haiguse puhul on otstarbekas kohalikul tasandil ravi korraldamine (näiteks kroonilised ja vähem tehnoloogilised), mõnel puhul on vajalik tihedalt lõimida regulaarne kõrgtehnoloogiline abi tippkeskustes vahepealse taastusravi või siis jälgimisega. Ka meditsiinilise kompetentsi toomisel patsiendile lähemale tasuks IKT arenguga seoses mõelda hoopis loomingulisemalt.

Usun, et see oleks ka oluliselt patsiendikesksem. Ega’s patsient soovi „haiglaravi“ ja „perearstiabi“ ja „tablettravi“, vaid ikka oma haigusele leevendust.

Obama järgmine samm tervishoiureformi teel

Obama vist teebki tervishoiureformi ära. BBC teatel jõudsid Senati demokraadid kokkuleppele - valitsus otse ei hakka uut tervisekindlustust pakkuma, aga laiendatakse olemasolevat valitsusametnike mittetulunduslikku kindlustusprogrammi (või midagi seesugust, sest konkreetset plaani tutvustatakse peale arvutusi)

Briti mõttekoda soovitab NHS-il kasutada eelarvekärpeid innovatsiooni allikana

Hea kolleeg Jennifer Dixon briti mõttekojast the Nuffield Trust avaldas hiljuti arvamust selle kohta, et eesseisev eelarvekärbe inglise tervishoiusüsteemis (NHS) avab suurepärase võimaluse seda hüppeliselt moderniseerida. Eriti heameel oli lugeda, et ettepanekud on suuresti sarnased hiljutisel Praxise Mõttehommiku puhul avaldatud poliitikaanalüüsis kirjeldatud ettepanekutega Eesti tervishoiusüsteemi patsiendikesksemaks muutmiseks.
Seega siis soovitab Jennifer arstidele ja patsientidele suuremat kaasarääkimise õigust eelarvete kasutamise osas; motivatsioonimehanismide ümberkorraldamist üksikutelt raviepisoodidelt terviklikule raviprotsessile (sh integreerides koduse eneseabi ning esmatasandi, haigla-, taastus- ja sotsiaalteenused); kulude jälgimist üksikisiku täpsusega; professionaalide tagasiside kasutamist kliinilise tulemuslikkuse tõstmiseks. Ja kõik see peaks suurendama tervishoiusüsteemi tõhusust ning kvaliteeti.
Usutavasti mõeldakse saabunud kriisi ärakasutamise võimaluste üle tegelikult kõikides riikides. Ehk õnnestub meilgi midagi sisulist järgnevatel aastatel ära teha.

Obama esimene võit tervishoiureformi teel

Obama suurim sisepoliitiline väljakutse on tervishoiureform, mille põhisisu on 15% kindlustamata inimestele tervishoiuteenustele ligipääsu võimaldamine. Paralleelne mure ohjata mõttetult suuri tervishoiukulutusi (16% SKPst Eesti 5% kõrval) jäi esiotsa plaanidest välja - lihtsalt korraga mitut ideed maha müüa käib isegi imemees Obamale üle jõu. (Tõsi, kui kulusid ei ohjata, siis 46 miljonile inimesele Ameerika tänase hinnakirja alusel tervishoiuteenuseid pakkuda käib USAle kindlasti üle jõu)
Aga väikest viisi imega on tegemist isegi praeguse esindajatekoja hääletustulemusega (220 poolt ja 215 vastu), kusjuures viimase hetke kaalukeeleks sai riiklike vahendite piiramine abordi rahastamiseks. Meenutuseks, et nii Clinton kui ka Bush juunior murdsid oma hambad tervishoiureformiga oma esimese ametiaja algul, kuigi tänase olukorra jaburuse ning rahalises mõttes üle jõu käiva olemusega on kõik (isegi Obama õigusaktile vastu hääletanud vabriiklased) nõus.
Teema on sedavõrd oluline, et mitmed välisvaatlejad seovad tervishoiureformi seaduse õnnestumise Obama võimalusega saada kodmaal tuge olulistele välispoliitilistele algatustele. Seega tasub hoida pöialt, et järgnevad sammud (mis on vähemalt sama keerulised, kui praegune esindajatekoja hääletus) ja edukalt selja taha saavad. Siis võiks küll öelda, et Obama on rahupreemia vähemalt poolenisti välja teeninud.
Remargi korras märgin , et heameel on rahvusvinghäälingu ja Postimehe kiire reageeringu üle (isegi, kui Aramise surm, Bentley ärandamine ja Arctic Sea enne seda olulisematena ära märkimist leidsid) nii olulise teema kiirel üles korjamisel. Nii CNN kui ka BBC jaoks oli tegemist 8.11 peauudisega. Minu lemmikleht Eestis, EPL seekord ilmselt "magas" nädalavahetusel.
Esindajatekoja seaduseelnõu teksti ennast saab lugeda SIIT.

Eraravikindlustuse paratamatusest ja vajalikkusest

Keerulistest asjadest lihtsalt kõnelemine on suur kunst. Proovin ikkagi.
Hiljuti juhtus taas, et Äripäeva/Meditsiiniuudiste toimetuse soov ilmtingimata erakindlustuses Eesti tervishoiusüsteemi rahastamise päästerõngast näha, sai eksitavalt palju kiitust minu poolt.
Mulle näib (ja heal meelel kuulaks vastupidiseid seisukohti, sest nii võiks saada targemaks), et Eesti tervishoiusüsteemi jaoks on saabunud hetk, kus võetud kohustusi (elanikele lubatud universaalselt tervishoiuteenuste taset) ei ole võimalik senisel viisil rahastada, ilma et kannatakse kättesaadavus või kvaliteet (või mõlemad). Seega ei ole enam võimalik vältida vastamast küsimusele, kust peaks tulema lisaraha.

Hetkel valitsev majandusseis koos võimukoalitsiooni võimalike kombinatsioonide ning erakondade puuduv tervishoiupoliitiline visioon ei luba uskuda, et lähiajal olulisel määral täiendavat maksuraha tervishoidu hakataks suunama. Sestap usun jätkuvalt erakindlustuse võimaluste üle arutlemise mõttekusse, aga mitte ilmtingimata selle "paremusse" avaliku rahastamise ees. Niisiis, olgu siinkohal ümber lükatud ekslik tõlgendus erakindlustuse "paratamatusest" kui tõend selle sisulisest eelisest või "hädavajadusest".

Nende kahe lähenemisviisi võrdlust parem-halvem skaalal on ei olegi võimalik teostada, sest tegemist on maailmavaatelise erinevusega sotsiaalsest õiglusest (vt ka U Reinhardti ettekannet WHO ministrite konverentsil Tallinnas 2008.a juunis). Mulle tundub, et kõige halvem tulemus oleks mitte-teadlik "valik" solidaarse ala-rahastamise ja kontrollimatu ebavõrdsuse kasvu poolt ehk nn Läti versioon, kus tervishoiu avaliku sektori poolse mitte-panustamise tõttu tuleb otse erasektoril (sh elanikelt) lisaks panustada ligi 50% tervishoiu kogukuludest (Eestis on see ca 22%). Samas pole erakindlustust peamiselt turu väiksuse ja ebaselge õigusruumi tõttu tekkinud, mistõttu pole tulemusega rahul õieti mitte keegi.

Siit püstitaksingi küsimuse, kas Eesti elanikud eelistaksid avaliku sektori kaudu alarahastatud tervishoiusüsteemi täiendamist reguleerimata ja nõrk eratervisekindlustus koos suure otse taskust makstud osaga või läbimõeldud ja selge eesmärgiga arendatud eratervisekindlustusega. Teatud määral ebavõrdsust esineb mõlemal juhul paratamatult, kuid teisel juhul on seda võimalik paremini ennustada. Kusjuures ma ei välistaks ka kolmandat varianti, kus ebavõrdsuse vältimiseks tekib tervishoiuteenuste Euroopaliku taseme säilitamiseks valmisolek senisest enam maksu maksta.
(Täpsustusena olgu öeldud, et sotsiaalmaksu tõstmist ei saa otstarbekaks pidada, pigem võiks arutada muudest maksudest kogutud osa ümberjagamisest tervisehoiusüsteemi tarbeks. Aga see on eraldi teema ja jäägu teiseks korraks)

Eile nägin ma Eestimaad - Jõhvis

14. novembril pidas Ida-Viru Keskhaigla oma 5. sünnipäeva. Jättes kõrvale traditsioonilise peokirjelduse (mis, muuseas, saaks piisavalt värvikas), tahan väljendada oma siirast ja rõõmsat imestust selle üle, mida on võimalik teha äärmiselt keerulistes ja suhteliselt ebavõrdsetes oludes suure tahtmise ja eneseusuga.

Mõned aastat tagasi oli Ida-Virumaa kant, kus suur osa arstidest oli oma hariduse saanud Peipsi järvest ida pool ning polnud sisuliselt kunagi külastanud Eestimaiseid täienduskoolitusi. Endisaegsete ravimise ja ravi korraldamise põhimõtete kõrval olid väsinud ka hooned, kus meditsiiniabi osutati.

Parafraseerides ütlust, mille kohaselt patsient teinekord paraneb vaatamata ravile, võiks öelda, et ka Ida-Viru Keskhaigla on elus, vaatamata riiklikule tervishoiu investeerimispoliitikale. Selle kohaselt on viimasel ajal raha suundunud efektiivsuse taotluses suurtesse piiirkondlikesse haiglatesse või siis poliitiliste vigurite abil näiteks Pärnu haiglasse (mõned näited on veel). Tallinna (kesk)haiglad jõudsid vajaliku raha kokku saada kinnisvarabuumi harjal kinnistuid müües.

Aga Ida-Virus on riistad korralikud, personali haritakse ja jutt tundub igati mõistlik.

Nagu ülaolevalt pildilt näha, on kesk-ja piirkondlike haiglate võime ise oma arenguks vajalikke investeeriunguid rahastada ('ise rahastada' tähendab haigekassast ravimise eest raha teenides) pehmelt öeldes tagasihoidlik. Kõige nutusem tundubki seis Jõhvis ja Kohtla-Järvel tegutseva Ida-Viru Keskhaiglaga.

Vahemärkusena - Praxise poolt 2006.a haiglajuhtide seas läbi viidud uuringu põhjal võib Eestis läbi viidud haiglareformi lugeda Ida-Euroopa üheks edukamaks (kui efektiivsuse mõõdupuu järgi seda hinnata), kuid põhiline puudujääk seisneb just tulemata jäänud investeeringutes (mis tõenäoliselt kõige lähemas tulevikus poliitikutele hirmsat peavalu hakkavad valmistama).

Ilma väga sügava analüüsita (mida siiski võiks millalgi teha) julgen küll arvata, et üks võimalus (paljudest) Kirde-Eesti elanikele oma riigi väärtust tõestada, oleks kaasaegsetes tingimustes avalike teenuste osutamise võimaldamine.

Miks mitte ei võiks tervishoiuteenus olla üks Eesti kõrge lisandväärtusega teenusemajanduse ekspordiartikkel turuga Venemaal. Potentsiaali selleks tundub küll.

Tagantjärgi siis veel siiralt palju õnne ja omalt poolt julgustav sõna kõigile, kes sealkandis arstiabi peaksid vajama - täitsa tõsine haigemaja (kus isegi professorid teinekord visiite käivad tegemas)

Haigekassa riigistamine

Pean tunnistama, et tõsiselt pani mind kukalt kratsima täna lehest loetud (EPL: "Valitsus tahab töötu- ja haigekassa reserve endale") rahandusministri seisukoht, et "kuna Eesti haigekassa, Eesti töötukassa ning sihtasutus Keskkonnainvesteeringute Keskus on täiel määral riigieelarvest rahastatavad, on ka põhjendatud riigieelarve vahendite paigutamisest teenitud tulu jätmine riigieelarvesse".

Olen kogu aeg aru saanud ja koolis tudengitelegi rääkinud, et Haigekassa põhiolemus (mis teda ka riigieelarvelisest tervishoiusüsteemist eristab) on päevapoliitikast sõltumatu ja põhiliste sotsiaalpartnerite (elanikud kasusaajatena, tööandjad maksjatena ja riik ümberjagajana) tasakaalustatud konsensuslike huvide eest seismine.

Asjaolu, et raha liigutatakse sinna läbi riigieelarve on tehniline nüanss. Maksumaksjad ja patsiendid on ühel hetkel usaldanud riiki efektiivse rahakogumise eesmärgil kaotada ära eraldiseisev rahakogumise mehanism (mis tundub majanduslikult mõistlik). Nüüd selle ärakasutamine riigi muude kulude katmise õigustamisel kõlab hädavalena.
Loomulikult suudan ma ette kujutada ka riigieelarvelist tervishoidu, kuid selline muudatus on väga põhimõtteline ja ilmselt vajaks paljude muude tasakaalustavate põhimõtete muutmist.

Kõige enam meenutab praegune olukord lapsevanemat, kes lepib lapsega kokku taskuraha väga õilsate selgitustega, et laps õpiks vastutustunnet ja muud tähtsat ... ning siis kui endal juuksuri või õlle jaoks raha ei jagu, selle lapselt ära võtab, öeldes et tal on selleks õigus. Ju siis on ...

Rohkem raha tervishoiule ...

Sahinad WHO koridoridest on minu kõrvu jõudnud, et ametlikult ja otse noomitakse Eestit liiga väikeste tervishoiukulutuste pärast. Sest et mingid rehkendused näitavad, kuidas Eesti rahvas oluliselt paremat elu elaks, kui tervise heaks suurem raha hulks investeerida. WHO ministrite konverentsi ajal olevat seda kogunisti "minister Maripuule" otse öeldud. Eks näis, mis sest saab.

Tegelikult usuna ka mina ise, et väga kaua "odavaim" tervishoiusüsteem ühes keskmisest jõukamas riigis ei kesta (Ausalt öelda, on arvamuse taga PRAXISe 2005.a kirjutatud aruanne selle kohta, kuidas olemasolev süsteem ei ole jätkusuutlik ning 2006.a koos WHO-ga koostatud analüüs tervise võimalikust mõjust riigi majandusele - mõlema töö taga seisab meie Andres Võrk).

Seega, kui valitsus midagi ette ei võta, siis teevad seda inimesed ise. Tervishoiu puhul tuleb tavaliselt varsti ka erakindlustus appi. Samas, täna lõppenud Health Policy Monitor'i iga-aastasel konverentsil jõudsime 20 kolleegiga 4-lt kontinendilt taas tõdemuseni, et erakindlustusel on ohtralt maailmavaatelisi õigustusi, kuid majanduslikus mõttes on hästi juhitud sotsiaalsüsteemid kõige efektiivsemad (seda isegi USA-s!).

Aga majandusteadlased tunnistavad täna sedagi, et kõik inimesed ei ole "ratsionaalsed kasu maksimeerijad", nii et ilmselt saab otsustavaks poliitiline valik. Peaasi, et otsustajad ja valijad ikka teaksid, et valikuvõimalus on olemas.

Hiiliv tervishoiureform

PRAXIS koos (tookord veel) Maailmapanga eksperdi Maris Jessega püüdis aasta tagasi (ja 1 kuu enne parlamendivalimisi) ennustada, millised võiksid olla parteide tervishoiupoliitilised sammud võimu juurde saades (vt EPL artikkel 20.02.2007). Reformierakonna platvormi lugedes esitasime retoorilise küsimuse, kas ehk pole tegemist varjatud kujul erakindlustusele turu loomise plaaniga?
Täna julgen veelgi kindlamalt ennustada, et 2008.a on pöördeline: Reformierakonna juhtimisel algab uus etapp Eesti tervishoiu ajaloos. Seda iseloomustab inimeste isiklike tervishoiukulutuste oluline kasv ning erakindlustuse oluliselt suurem roll. Tegelikult on vastavasuunaline trend püsinud kogu käesoleva sajandi jooksul (vt joonis; allikas: Sots. min. "Tervishoiu kogukulud Eestis 1999-2006"). 2008.a teeb eriliseks see, et seni suutis avalik sektor (Sotsmin ja haigekassa) kasvava nõudlusega kaasa joosta tohutu suure majanduskasvu arvel.

Kuna 2008.a tuleb väga keeruline ja maailmamajanduse viimase poolsajandi ähvardavaim seis ei luba olulist kergendust ka järgnevatel aastatel, on väga raske uskuda, et järsult suudetakse suurendada avaliku sektori kulutusi tervishoiule, et vastata ühelt poolt arstide-õdede palganõudmistele ning elanike suurenevatele ootustele. See peaks siis tulema teiste sektorite arvelt.
Samasse jadasse sobib suurepäraselt hiljutine uudis Tallinnas avatud vähiravi erakliiniku kohta ning Arstide Liidu avalduse tervishoiu riikliku rahastamise aeglase kasvu kohta viimase sotsiaalministriga kohtumise järgselt. Kusagilt jooksis läbi ka eratervisekindlustuse kohta optimistlik mõte, et oodatakse suurt kasvu.
Mida tähendab see lihtinimese jaoks? Tüüpiliselt kasvatab erakindlustus üldisi tervishoiukulusid (s.t. tõuseb TH-kulutuste osakaal SKPst), kuid seda peamiselt jõukamate inimeste paranenud teenuse kättesaadavuse ja mugavuse arvel. Meditsiinilises mõttes (rohkem tervemaid inimesi) või üldise kättesaadavuse probleeme (järjekorrad, üldine ravimite kättesaadavus) erakindlustus ei lahenda.
Lõpetuseks tahaks öelda, et toimuv ei pea ilmtingimata olema halb. Kogu maailmas on tervishoiu rahastamine jõudnud seisu, kui kõike meditsiini poolt pakutavat ei suudeta (ja poleks ilmselt ka mõistlik) kõikidele ühtemoodi pakkuda. Seega tuleb leida mehanismid, kuidas ühisest katlast tasutud arstiabi kombineerida isikliku vastutuse ja eelistustega. Muret valmistab ainult see, et tervishoiureform toimub Eestis varjatult ja ilma avaliku debatita. Siinkohal pole isegi vahet, kas seda tehakse teadlikult või siis teadmatusest, sest ettepanekut tervishoiu rahastamise tulevikuga aktiivsemaks tegelemiseks on otsustajatele korduvalt tehtud. kasvõi alates PRAXISe poolt 2005.a avaldatud uuringust tervishoiu rahastamise jätkusuutlikkuse kohta.

Arstid, õed ja eesti keel

Hiljuti oli uudis, et tingituna arstide puudusest on Kohtla-Järvel asuv Ida-Viru keskhaigla tööle võtnud kaks arsti Venemaalt.

See tekitas uudishimu, milline on üldse etniline jagunemine arstide-õdede seas. Kasutan PRAXISe poolt 2003. aasta lõpus läbi viidud tervishoiutöötajate küsitlust, mille valim tugines juhuväljavõttele tervishoiutöötajate registrist.



Kui võtta aluseks inimeste slaavipärane nimi, siis on meil ligi veerand arstidest ja kolmandik õdedest mitte-eestlased. Kui aga vaadata, kui suur osa ankeetküsitlusele vastanud arstidest-õdedest tegi seda vene keeles, siis on meil mitte-eestlasi ligi kaheksandik arstidest ja ligi veerand õdedest. Tegelik mitte-eestlaste osakaal võikski siis nende arvude vahele jääda: 12-24% arstidest ja 25-37% õdedest.

Seega peaks olema arstide-õdede Eestisse tööle tulek Venemaalt suhteliselt lihtne, sest piisavalt palju vene keelt kõnelevaid kolleege ootab neid ees. Ja kui tööle tulijad asuvad õppima veel ka usinalt eesti keelt, nagu Kohtla-Järvele tööle läinud arstid teevad, siis peaks üksnes tervitama kõrgelt kvalifitseeritud spetsialistide saabumist Eestisse.

Tervishoiukulud SKPst – kas streikimist väärt indikaator?

Tervishoiu kogukulude osakaal SKPst on kõige üldisem näitaja, mille abil jälgitakse tervishoiu rahastamise arengut riigis ning võrreldakse ka riike omavahel. Tervishoiu kogukulude osakaal SKPst iseloomustab, kui suure osa ühe aasta jooksul ühiskonna poolt loodud kogurikkusest kulutab ühiskond tervishoiule. Võime ka öelda, et kui suur osa ühiskonna ressursse suunatakse aasta jooksul tervishoiuteenuste pakkujatele – arstidele, õdedele, ravimifirmadele, haiglate remontimisele jne.

Eesti Arstide Liit on esitanud pöördumise, et valitsus peaks suurendama raha Eesti tervishoius, tõstes tervishoiu kogukulude osakaalu 2010. aastaks 6,5 protsendini viimati teada olevalt 5,0 protsendilt (2005. aasta uuendatud andmed). Väidetavalt on sellega põhimõtteliselt nõustunud ka sotsiaalminister 17.10.2007 Riigikogu sotsiaalkomisjoni istungil esinedes ehkki sotsiaalministeeriumi kodulehekülg sellest vaikib.

Kas lisaraha muutub automaatselt arstide-õdede kõrgemaks palgaks või hoopis suurendataks selle eest osutatavate teenuste hulka ilma olulise palgatõusuta, sõltub Sotsiaalministeeriumi, haiglate ja tervishoiutöötajate esindusorganisatsioonide omavahelisest läbirääkimisjõust. Arvata võib, et lisaraha tekkides on tervishoiutöötajate streigi- ja emigreerumisähvardused piisavad selleks, et raha kulub suures osas palkade tõstmiseks.

Siiski oleks praktilisem Eesti Arstide Liidul seada valitsusega läbirääkimisel mitte eesmärgiks niivõrd tervishoiu kogukulud, vaid just avaliku sektori kulutused tervishoiu rahastamisel (Haigekassa ja muu riigieelarve osa). Avaliku sektori kulutused moodustavad tervishoiukuludest kokku ligikaudu kolmveerandi. Ülejäänud tervishoiukuludest moodustavad enamuse inimeste endi otsesed maksed tervishoiuteenuste ja -toodete eest, nt hambaravi, kulutused ravimitele, eriarsti visiiditasud jne, mida ei mõjuta üksnes valitsus.

Näiteks võiks nõuda avaliku sektori tervishoiukulude tõstmist praeguselt 3,8 protsendilt SKPst (2005. aastal) 5,0 protsendini aastaks 2010.

Samas tuleb aru anda, et avaliku sektori poolt ümberjaotatav rahahulk on piiratud laekuvate maksudega. Selleks, et tõsta avaliku sektori tervishoiukulusid soovitud tasemele, on võimalik kas jagada olemasolevat raha ümber avaliku sektori sees või tõsta makse.

Sotsiaalministeeriumi statistika kohaselt on viimastel aastatel tervishoiukulud moodustanud avaliku sektori kogukuludest ligikaudu 11-12%. Ligikaudne arvutus näitab, et Eesti Arstide Liidu soovi rahuldamiseks oleks vaja, et osakaaluks oleks 16%. See on võrreldav sellega, et riik loobuks kulutustest keskkonnakaitsele või vähendaks hariduse rahastamist ligi kolmandiku võrra.

Kui nõudmise eesmärk on suurendada tervishoiu osakaalu avaliku sektori prioriteedina, siis võiks kaaluda ka seda ka välja öelda. Näiteks võiks nõuda, et tervishoiukulude osakaal avaliku sektori kogukuludes peaks suurenema 12%lt (aastal 2005) 16%ni aastaks 2010.
Alternatiiv on rahastamise suurendamiseks nõuda sotsiaalmaksu ravikindlustuse osa tõusu näiteks 13%lt 17%ni, kuid siis tuleb arvestada, et see kiirendaks vähemalt lühiajaliselt tööjõukulude kasvu ja pikaajaliselt vähendaks inimeste netopalka.

Viimaks tasub mainida, et tervishoiu kogukulude osakaal sisemajanduse koguproduktist ei ole väga hea poliitikaindikaator ka seetõttu, et selle avaldamisega kaasneb pikk viitaeg ning samuti on toimunud sagedased SKP tagantjärgi korrigeerimised, mistõttu tervishoiukulude osakaal SKPs on muutunud.

Näiteks praegu, kui võeti vastu 2008. aasta riigieelarve ning arutatakse tervishoiu rahastamist aastani 2010, on meil ametlikult teada alles 2005. aasta tervishoiu kogukulud. Selle aasta märtsis avaldatud info kohaselt olid need 5,1% SKPst, kuid seoses SKP korrigeerimisega sügisel on 2005. aasta näitaja praeguseks langenud 5,0%ni. 2006. aasta andmed peaksid avaldatama alles detsembri viimastel päevadel. Niisuguse puuduliku info tingimustes on erinevatel osapooltel raske läbi rääkida, kui kaugel ollakse praegu, 2007. aasta lõpus, eesmärktasemest ja kas 6,5% SKPst on üldse reaalselt saavutatav mõne aastaga. Seetõttu tasuks võtta läbirääkimiste objektiks lisaks mõni operatiivsem ja täpsem indikaator nagu näiteks tervishoiukulude osakaal avaliku sektori kogukulutustes.

Artikkel ilmus ajalehes "Meditsiiniuudised", 18.dets 2007

Ära karju kurdile kõrva

The Economist arvustas hiljuti Briti valitsuse kommet järjest enam ning agressiivsemalt inimestele tervisealaseid hoiatusi, soovitusi ja piiranguid jagada. Etteheide põhineb viimaste uuringute järeldusele, mille kohaselt need, kel on sättumus tervislikult käituda, teevad seda hoolimata valitsuse manitsustest ning need, kes seda teha ei taha, ei allu ka ähvardustele – isegi kõrgemad maksud ei ole piisav „karistus”.

Üks tendents kipub aga kõikjal maailmas selgelt välja kujunema - edukamad (ja seega ka jõukamad) hoolivad oma tervisest enam kui „mahajääjad” (ja seega vaesemad). Kogenud ning mõjuka epidemioloogi Sir Michael Marmoti hinnangul peitub põhjus nn staatuse sündroomis – mida tugevamana tunneb inimene oma positsiooni ühiskonnas, seda enam leiab ta end väärt olevat tervena käituma ja nõnda kauem elama.

Kui eelneva järelduse üle vaieldakse arenenud maailmas järjest vähem (sest teadus on selles osas üsna järjekindel), siis lahenduste osas ollakse eri meelt (ja siin mängib ilmselt rolli ka maailmavaade). Loodetavasti jõutakse ka Eestis lähiajal kampaania vs riskikäitumise karistamise diskursusest aruteludeni, kas meile sobib enam (elik annab paremad tulemused) sotsiaalse staatuse ja tervisekäitumise „lahutamine” (peamiselt siis keskkonna muutmise kaudu tervist soosivamaks) või sotsiaalse ebavõrdsuse vähendamine (stiilis „elamisväärne elu kõigile”). Paraku tõdeb ka The Economist, et kampaaniate väljakuulutamine ning kähmlused selle üle, kes on ägedam ähvardaja võimaldab poliitikutel enam silma paista, kui keeruline ühiskonnaelu korraldamine, mis sest et viimasest enam tolku on.

Haigla peaaegu keskmaal

Eelmisel kolmapäeval pidas ka Viljandi haigla oma 5. aastapäevaga seotud konverentsi, kus mul oli au esineda ettekandega ja olla ka konverentsi moderaator. Nii nagu Ain juba 17. mail kirjutas ei saadud ka sellel konverentsil üle ega ümber üldhaiglate saatusest. Kive on haiglate teel igat suurust ja "koostist", kuid mulle tundub, et peamine edukuse faktor peitub lõppkokkuvõttes selles, kui vajalikuks osutuvad haiglad oma paikkonna elanike jaoks. Keegi pole täna reaalselt uurinud, millist ravi ja kus kohas patsient soovib. Kord eeldatakse, et patsient tahab iga hinna eest saada ravi oma koduukse juures, siis aga jälle arvatakse, et iga patsient ihkab parimat võimalikku ravikvaliteeti.
Kokkuvõttes ei tea keegi, mida patsient tahab ning mäng käib tihti paraja blufiga ning haiglajuhi peamiseks eesmärgiks on tõestada iseenese vajalikkust. Kui rääkisin paljude jaoks ulmelisest tulevikust, kus sarnaselt muu eluga jälgivad meie tervist silmaga nähtamatud sensorid, siis tekkis saalis nii ootust kui hirmu. Mis täpselt teemaks oli, sellest lähiajal Meditsiiniuudistes või siis ka PRAXISe seminaridel.

Minu jaoks oli sellelt päevalt parim avastus see, et ainukesena Eestis on Viljandi haigla logol kujutatud inimest! See on küll kõigest pilt, kuid kuna nägemismeel on meile üks olulisemaid, siis jääb see meelde...

Haigekassa juhtide vahetus

Reedese otsusega vabastas Eesti Haigekassa nõukogu Arvi Vask'i juhatuse liikme kohalt. Arvi soovis ise sellelt kohalt lahkuda, sest tõenäoliselt sai oluliselt parema pakkumise. Milles see paremus võiks küll seisneda? Eks aeg näita...
Kas Eesti Haigekassa kui ühe paremini organiseeritud ja ravikindlustussüsteemi võtmerolli kandva asutuse (kogu Euroopas) juhtimisel osalemine väsitas ära? Või oli põhjuseks tegevusvabaduse piiratus, kuna hästireguleeritud õigusruumis on kõigi mutrite roll ja haarde tugevus täpselt paika pandud. Või sai kõik oluline nelja ja poole aasta jooksul tehtud - ju vist.
Kindlasti on neid, kes arvavad, et mees ei saanud eriti millegagi hakkama ja seetõttu lahkus (igaksjuhuks) mõned kuud enne volituste lõppemist ja on ka neid, kes arvavad, et palju sai tehtud ning Eesti ravikindlustuse vaenlaste rünnakute blokeerimine õnnestus ka hästi. Mina toetan viimast seisukohta ehk antud mänguväljal olemaolevate ressursside piires on haigekassa toiminud targalt ja sihikindlalt ning väliselt pehme kilpkonnakilbi varjus on tehtud raudkindlaid otsuseid.
Soovin Arvile jõudu uuel kohal ja haigekassa nõukogule mõistust valida uuteks juhtideks väärikad tegelased!

Tervishoid koalitsioonilepingus Vol 2

Kolleeg Agris pakkus siin paar nädalat tagasi välja, milline võiks välja näha ideaalne koalitsioonilepingu tervishoiu peatükk. Ma siis kommenteerin, mis sest lõpuks välja kukkus (tänase seisuga).
...
Tjah. Ühelt poolt on suurem osa Agrise mõtetest ilusti lepingusse sisse jõudmas, teiselt poolt on vähegi konkreetsed mõtted viimseni ära nuditud, nii et siduva kohustusena võib eeldada üksnes 20-ja-enama-miljonilist reklaamibüroode käibe kasvu (resp teavitustöö rahvatervise propagandaks). Kõik ülejäänud mõtted on sõnastatud kas ebamääraselt (näit. töövõimetushüvitiste väljaarvamine ravikindlustuse eelarvest või siis perearsti rolli suurendamine tervise edendamisel) või hoopis välja jäetud (näit. hambaravihüvitiste tõstmine, mida valimiste aegu kõik erakonnad lubasid, kuid siinkirjutaja juba siis mõistlikuks ei pidanud). Ahjaa, tööõnnetus- ja kutsehaiguskindlustus lubatakse ka ära teha, kuid jällegi ei saa selle tulemuse ning reaalse kasu kohta inimeste tervisele midagi arvata, sest idee elluviimise viis on igaks juhuks hägustatud. Mõtteid on ju lepingus veelgi, aga nende tõlgendamine on sepkulatiivne. Kas "vaba ja aus konkurents" ravimitele tähendab soodustusi orginiaalravimitele ning sellega seotud ravimikulude kasvu (sh inimeste oma taskust makstavatele kuludele)? Kas HIV/aidsi strateegia elluviimisel keskendumine "eelkõige ennetustegevusele noorte ja lastevanemate hulgas" tähendab tervikliku strateegia hülgamist ja eriti võimalikku kokkuhoidu ravikuludelt, valides "sobivad patsiendid", kellele raviraha jagub?
Kokkuvõttes tuleb analüütikuna tunnistada, et analüüsimisväärset olemasolevas tekstis on vähe. Mitmete heade mõtete elluviimist leping ei takista, küll aga jätab kõvasti ebamäärasust ning vaidlemisruumi järgnevaks 4 aastaks.
Mine tea, ehk on see isegi hea - otseselt suuri lollusi sisse kirjutatud ei ole ja seega on asjaliku analüüsi toel võimalik mõistlikud otsused "ära teha" ja kiiruga lepingusse sisse kirjutatud rumalustele ei kulu tühja aega.
Valijatele tähendab see aga selget sõnumit - ära usu valimisaegset tuututamist. Kui ikka lubadustel analüüsi taga ei ole, siis ei saa selle elluviimises kindel olla. Poliitikutele võiks see tähendada eesmärki uuteks valimisteks oma ideedele ka analüüsi ja argumente toeks otsida. Analüütikutele võiks see tähendada paremat põlve tulevikus.

Tervishoid koalitsioonilepingus

Lähtudes PRAXISe poolt tehtud valimisprogrammide poliitikaanalüüsist ning seni toimunud läbirääkimiste kulust (jõujoontest) julgen välja pakkuda omapoolsed ideaalsed(?) koalitsioonilepingu punktid. Erakondade suureks eesmärgiks peaks saama "Eesti inimese kvaliteetse eluea pikenemine" ning selle saavutamisel viiakse ellu järgmised tegevused suuremate valdkondade kaupa (lisatud autori põhikommentaarid sulgudes).

Tervishoiu rahastamine ja areng
1. Eraldatakse töövõimetushüvitiste maksmine Haigekassa tänastest kohustustest, sest "nii jääb rohkem raha inimeste ravimiseks".
Alternatiivne valik: viiakse üldarstiabi rahastamine riigieelarvesse, kuid sellise eesmärgi seadmine tuleb kõne alla küll vist ainult siis, kui SDE võtab selle lubaduse nimel sotsiaalministri kohustused enda kanda. Loodan, et praegu kõnelusi pidavad erakonnad ei lisa koalitsioonileppesse neid 3 miljardit krooni, mis tulevad Euroopa Liidu struktuurfondidest Eesti haiglate ja muude väiksemate tervishoiulülide toetuseks, sest see otsus on juba ära tehtud ning lisaväärtust saab uus valitsus luua ainult selle raha mõistliku kasutamise eest hea seistes.
2. Kehtestatakse kulupõhised tervishoiuteenuste hinnad, mis sisaldavad teenuse osutamiseks vajalikke kulusid. (Võiks ju mõelda ka palgalepetele viitamist, aga see on niikuinii viitsütikuga pomm, mille kahjutustamise senine valitsus lahkesti sündivale võimuorganile pärandab.)
3. Kiirendatakse infotehnoloogiliste lahenduste (digiregistratuur, digilugu, digiretsept, ühiskasutuses pildipank, haigusregistrid jne) kasutuselevõttu. (e-tervisesüsteemi arendamine saab uue hoo ning infosüsteemi täismahus rakendamine peidab tõesti endas ka võimalusi efektiivsuse parandamiseks tervishoius.)

Tervislikud eluviisid ja haiguste ennetamine
3. Algatatakse täiendavad ennetusprogrammid südame- ja vähihaiguste ennetamiseks.
Alternatiivne valik: On räägitud ka traumade ja vaimse tervise ennetusprogrammidest, kuid teadlikkus selles vallas on veel veidi madal ning saabuv õnnetunne varjutab vere ja musta masenduse.
4. Pööratakse suurt tähelepanu tervislikule toitumisele koolides ja teistes lasteasutustes.
5. Laste tervise nimel hakatakse nõudma õpi-ja töökeskkonna tervisenõuete täitmist. (Need kaks punkti harmoneeruvad seniste kokkulepete pere-, laste- ja haridussõbralikkusega ning on vägagi olulised tegurid rahva tervise paranemise seisukohast).
6. Töötatakse välja riiklik alkoholipoliitika. Eesmärgiks võetakse alkoholitarbimise vähendamine, mis saavutatakse jaekaubanduses öise alkoholimüügi keelustamise ja alkoholireklaami piiramisega.

Rahalised hüvitised
7. Laiendatakse vanaduspensionäridele mõeldud hambaproteesihüvitist ka töövõimetuspensionäridele.
8. Suurendatakse täiskasvanute hambaravihüvitiste ja proteesihüvitiste määra.

Lisaks sellele on Eesti tänasest olukorrast tingituna vajalik kindlasti suurt tähelepanu pöörata ka HIV ja AIDSi vastu võitlemise ja ennetuse strateegia aastateks 2006–2015 elluviimisele, sest "üles leitud" HIV-nakatunute arv aja jooksul pigem suureneb kui väheneb ning AIDS-haigete ravile hakkab minema väga palju raha.
Tõenäoliselt jääb koalitsioonilepingust välja hooldusravi teema, kuigi see oli esindatud nii IRL kui ka SDE valimisprogrammides. Põhjendus on väga lihtne - kohalikele omavalitsustele lisakohustuste andmine tundub olevat ülemäärane jõupingutus ning pealegi pole läbirääkimisi pidavad poliitikud veel selles eas, et peaksid muretsema õnneliku elu helgete lõpupäevade eest.
Kokkuvõttes võib loota, et tervisevaldkonnas saavutatakse oluliselt eesmärgistatum lepe, kui seda olid viimase valitsuse hüüdlauselised eesmärgid, mille tulemusel toodi ravikindlustusse näpuotsaga lisaraha ning loodi kõik eeldused tervishoiu rahastamise ehk ravikindlustuse eelarve tasakaalust välja viimiseks.

Tervishoiu rahastamine

Tuleb tunnistada, et tervishoiutöötajate PR-trikk on päris edukas olnud, sest kunagi varem ei ole tervishoiust nii palju räägitud ja kirjutatud kui viimase 17 päeva jooksul. Kuna streigikorraldajate sõnul on peamine mitte palgakasvu vaid tervishoiu üldise rahastamise nõudmine, siis peamised arutelud just viimasele ka keskenduvad.

Täna on Eestis tervishoidu raha juurde võimalik tuua ravikindlustuse, patsiendi omaosaluse või riigieelarve kaudu. Ravikindlustuse rahalist mahtu piirab ravikindlustusmaksu laekumine ning PRAXISe hinnangul ei ole ainult sellise mehhanismi rakendamine jätkusuutlik. Patsientide omaosalus ulatub Eestis peaaegu 25%, mis on WHO hinnangul ülemine piir ja selle tõstmine kahjustab eelkõige tervishoiu(teenuste) kättesaadavust (vrdl Lätis on patsiendi omaosalus üle 40%). Riigieelarve kulud kujunevad lähtudes võimulolijate prioriteetidest ning tervishoiukuludest moodustavad avaliku sektori kulud praegu ca 11%.

Siinkohal ei hakka ma hindama, kas ettepanekud kapitalikulude katmiseks või perearstiabi rahastamiseks riigieelarve kaudu on head või halvad. Pigem pööraksin tähelepanu sellele, et riigieelarves tervishoiukulude osakaalu tõstmine annab võimaluse suurendada ka patsiendi omaosalust. Kuna ravikindlustuse osakaal tervishoiu kogukuludes on enam-vähem konstantne, siis avaliku sektori tervishoiukulude osakaalu suurenemine langetab patsiendi omaosaluse määra. Seega, järgmises etapis (või samaaegselt) on võimalik taas suurendada ka patsiendi omaosalust.

Kas ja missugused tervishoiukulud riigieelarvest kaetakse ning missuguseid patsiendi omaosaluse (suurendamise) võimalusi rakendatakse on poliitiline otsus, mille kujundamine algab Riigikogu valimistega.

Usk ja streik

Tervishoiutöötajatest streigiõhutajad on oma nõudmistes välja paisanud rida SKP-näitajaid, mida kokku lüües saan kokku tõesti 3 aasta pärast 4-miljardilise puudujäägi võrreldes haigekassa laekumiste ning majanduskasvu prognoosidega. Paraku ei taha streigi korraldajad sel teemal argumenteerida, sest nad lihtsalt "ei ole sellega nõus" (vt EPL online intervjuud Katrin Rehemaaga 05.01.2007).
Eelduseks haigekassa (65%), riigi ja KOV-i (10,5%) ning omaosaluse + erakindlustuse + tööandjate (25,5%) panuse suhteliste vahekordade püsimine.

Tegelikult sain ma tulemuseks hoopis 5,67 miljardit puuduvat raha, kusjuures 2009. aaastal oleks jooksev puudujääk ca 20% prognoositud eelarvega võrreldes. Püüdsin arvesse võtta seda, et haigekassa on oma valitsusele esitatud eelarveprognoosi juba sisse arvestanud ca 1 miljardi jagu reserviraha kulutamist jooksvate kulutuste katteks, mille järel oleks veel reservides umbes 1 "ja natuke" miljardit krooni, mida teoreetiliselt saaks kasutada, kui muuta seadust ja põhimõtet, et headel aegadel tuleks pisut säästa, puhuks kui varsti nii hästi enam ei lähe. Olgu arvutused ära toodud ka tabeli kujul:





Ja neile, kes graafikutest rohkem lugu peavad, joonistasin ka pildi. kus puuduolev raha kenasti punaseks on värvitud.



Minu jaoks ongi probleem selles, et kogu diskussioonis puudub ratsionaalne iva ja asjaosalised justnagu ei tahagi sisuliselt küsimust arutada.

Usun siiski terve mõistuse võitu. Ja asjalikku diskussiooni. Tegelikult mulle arstid meeldivad, tunnen mitut ... Ja veel meeldivad mulle õpetajad, neid tunnen ka. Politseinikke tunnen, tuletõrjujaid mitte. Taha ennast tunda kindlalt, puhuks kui midagi juhtub ... täna ja ka 5 aasta pärast. Päris kõike ei ole vast mõistlik ühekaupa korraldama hakata, koos tuleb ikka parem ja ka odavam lahendus.

Seega on aeg küps diskussiooniks, kui "õhukest" (resp maksuvaba) riiki me ikkagi soovime. Aga sellest järgmisel korral.